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La Terapia Inalatoria del distretto Rino-Sinuso-Faringeo Indicazioni, Farmaci e Dispositivi di Attilio Varricchio VIE AEREE Home-Message Capasso, Varricchio, Ciprandi. Allergy VIE AEREE Home-Message Capasso, Varricchio, Ciprandi. Allergy Associazione Italiana Vie Aeree Superiori A.I.V.A.S. diffonde la Cultura del Respiro A.I.V.A.S. Agorà del DIALOGO Distretto Rino-Sinuso-Faringeo The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n 1,1-3,2010. Rino-Sinuso-Faringite Patogenesi Rino-Sinuso-Faringite Patogenesi Rino-Sinuso-Faringite: Patogenesi Quando il NASO si ammala The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n 1,1-3,2010. Il Post-Nasal drip Post-Nasal drip Rino-Otite Rino-Bronchite TOSSE The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n 1,1-3,2010. Rino-Sinuso-Faringite: Terapia TERAPIA Come curare il NASO malato INALATORIA The nose and paranasal sinuses. Varricchio A., Ciprandi G. et al. IJIP:vol.23,n 1,1-3,2010. Terapia Inalatoria A chi chiedere come farla? Obiettivo Terapeutico Riattivare le 3 centraline Nasali TERAPIA DIS-OSTRUIRE INALATORIA DIS-INFIAMMARE DIS-INFETTARE *Itzhak Brook et al.laryngoscope,2004 Terapia Inalatoria I PUNTI CRITICI INDICAZIONI TECNICHE FARMACI Terapia Inalatoria: i Punti Critici INDICAZIONI 1. Si integra ottimamente con le terapie sistemiche. 2. È indicata in tutte le flogosi acute, croniche riacutizzate e ricorrenti del distretto Nasale. HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica Terapia Inalatoria I PUNTI CRITICI INDICAZIONI TECNICHE FARMACI Lavaggio (o irrigazione) e Aerosol NON SONO LA STESSA COSA!!! MITO da SFATARE Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Rabago D, Ann Fam Med. 2006;4: ATOMIX WAVE Novità Terapeutica IRRIGAZIONE: non cambiando l aspetto fisico della soluzione Lava il Naso Qualitative aspects of nasal irrigation use by patients with chronic sinus disease in a multimethod study. Rabago D, Ann Fam Med. 2006;4: ATOMIX WAVE: Novità Terapeutica IRRIGAZIONE: non cambiando l aspetto fisico della soluzione Lava il Naso MAD NASAL: Novità Terapeutica per Lavare Medicando AEROSOL: Trasforma il liquido in bolle che si disperdono Medica La dispersione aerosolica dei Rhinovirus attraverso uno starnuto Terapia Inalatoria: i Punti Critici TECNICHE: Irrigazione vs Aero-Sol 1. L IRRIGAZIONE lava il Naso. 1. L AERO-SOL medica il Naso. HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Terapia Inalatoria: i Punti Critici TECNICHE AEROSOLICHE Terminale Aerosolici (device) I Terminali Aerosolici (Device) NON SONO TUTTI UGUALI!!! MITO da SFATARE In merito alla Terapia Inalatoria le VIE AEREE vanno suddivise in: Aerosol Pre-Dosati D.A.M.M. 10 m Terminali V.A.S. D.A.M.M. 5/ 2 m Terminali V.A.I. DEVICE SPECIFICI PER ISINGOLI DISTRETTI: D.A.M.M. ( European Respiratory Society 2000 ) In merito alla Terapia Inalatoria le VIE AEREE vanno suddivise in: Aerosol Pneumatici D.A.M.M. 10 m Terminali V.A.S. D.A.M.M. 5/ 2 m Terminali V.A.I. DEVICE SPECIFICI PER ISINGOLI DISTRETTI: D.A.M.M. ( European Respiratory Society 2000 ) TERAPIA INALATORIA DISTRETTUALE RF RSE COM TERAPIA INALATORIA DISTRETTUALE D.A.M.M. 10 m La grandezza delle micelle aerosoliche (BOLLE) CONDIZIONA la loro D.A.M.M. 5/ 2 m La grandezza delle micelle (BOLLE) aerosoliche CONDIZIONA la loro deposizione nei singoli distretti deposizione nei singoli distretti Vie Aeree L uso dei terminali mascherina/boccaglio non ha NESSUNA INDICAZIONE nel trattamento del NASO!!! Terapia Inalatoria: i Punti Critici TECNICHE AEROSOLICHE Terminale Aerosolici (device) per il NASO Terapia Inalatoria: i Punti Critici TECNICHE AEROSOLICHE Terminale Aerosolici (device) per il NASO TERMINALI AEROSOLICI per il NASO Riniti e Rino-Sinusiti Rinite Rino-Sinusite Posteriore Rino-Sinusite Anteriore COM RSE NON Medica Il RF Spray Nasale pre-dosato DEVICE per il Rino-Faringe TERMINALI AEROSOLICI per il NASO Riniti e Rino-Sinuso-Faringiti Rinite Rino-Sinusite Posteriore Rino-Sinusite Anteriore COM RSE RF MEDICA Il RF Doccia Nasale Micronizzata FDA approvated Rino-Faringite Terminale Aerosolici per il Naso Lo Spray Nasale medica le Riniti e le Rino-Sinusiti. COM RSE Terminale Aerosolici per il Naso La Doccia Nasale Micronizzata medica le Rino-Sinuso-Faringiti. COM RSE RF Corretta introduzione dei Device Nasali RSE SETTO COM Corretta introduzione dei Device Nasali RSE COM DNL Spray Nasale e CS Variazione nel tempo della dose di mometasone furoato radiomarcato depositata nella cavità nasale 1 dopo 0 minuti dopo 20 minuti dopo 60 minuti 1. Shah SA et al. Allergy Asthma Proc Jan-Feb;36(1):48-57. HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Non esiste una tecnica per tutte le V.A.: le VAS si possono medicare solo con Spray predosati e Doccia Nasale Micronizzata E le abusate Gocce Endonasali? Goccia Endonasale Tecnica ENDONASALE: NON INDICATA Basic parameters to standardize the delivery of aerosolized drugs L. Di Berardino, A. Varricchio and L. Teti Respiratory Drug Delivery IX: , 2004 Goccia Endonasale Tecnica ENDONASALE: NON INDICATA NO Basic parameters to standardize the delivery of aerosolized drugs L. Di Berardino, A. Varricchio and L. Teti Respiratory Drug Delivery IX: , 2004 Testa all'indietro Testa bassa laterale La GOCCIA NON medica Testa in giù e in avanti (preghiera alla Mecca) E viene deglutita pericolosamente!!! Merkus P EAO 2006 E le vecchie Forcine Endonasali? Forcine Endonasali Device Laringo-Tracheale: GOLD-STANDARD Basic parameters to standardize the delivery of aerosolized drugs L. Di Berardino, A. Varricchio and L. Teti Respiratory Drug Delivery IX: , 2004 Forcine Endonasali Tecnica ENDONASALE: NON INDICATA Laringe e Trachea NO SI Basic parameters to standardize the delivery of aerosolized drugs L. Di Berardino, A. Varricchio and L. Teti Respiratory Drug Delivery IX: , 2004 Terapia Inalatoria I PUNTI CRITICI INDICAZIONI TECNICHE FARMACI Terapia Inalatoria: i Punti Critici FARMACI Obiettivo Terapeutico Dis-Ostruire LAVAGGIO/IRRIGAZIONE Efficacy of Isotonic Nasal Wash in the Treatment and Prevention of Rhinitis in Children Arch Otolaryngol Head Neck Surg ISOTONICA: RIATTIVA la I bambini del gruppo soluzione salina presentano una più rapida risoluzione dei sintomi e minor numero di recidive CLEARANCE MUCO-CILIARE DIS-OSTRUZIONE HYPERTONIC SALINE SOLUTION IN CHILDREN WITH ADENOIDAL HYPERYTROPHY G. CIPRANDI, A. VARRICCHIO, M. CAPASSO, A.M. VARRICCHIO, A. DE LUCIA, E. ASCIONE, F. AVVISATI, M. DI GIOACCHINO and U. BARILLARI IPERTONICA: RIATTIVA la Hypertonic Solution 3% NaCl CLEARANCE MUCO-CILIARE e Isotonic Solution European Journal of Inflammation Vol. 5, No. 3, (2007) P 0,05 L ipertonica (NaCl 3%) ha un effetto decongestionante maggiore DE-CONGESTIONA per OSMOSI dell isotonica sull ipertrofia adenoidea Hypertonic saline is more effective than normal saline in seasonal allergic rhinitis in children Marchisio P, Varricchio A et al. Int J Immunopathol Pharmacol Jul-Sep;25(3): bb 5-9 anni con SAR da graminacee in fase sintomatica Randomizzati in 3 gruppi e trattati per 4 settimane: Salina normale (80) Salina ipertonica 2,5% (80) Nessun trattamento (60) (20 esclusi per violazione del protocollo) Sintomi nasali, ipertrofia di turbinati e adenoidi, essudato nell orecchio medio, uso di antistaminici valutati al basale e fine terapia Tutti gli outcomes migliorati nel gruppo trattato con ipertonica (P 0.0001), mentre nel gruppo salina normale miglioravano solo la rinorrea (P = ) e gli starnuti (P = 0.002) Nessun evento avverso Our data suggest that nasal irrigation with hypertonic saline might be for grasspollen AR included in the wide spectrum of therapies recommended Farmaci per Dis-Ostruire: Soluzione Salina La FISIOLOGICA LAVA La IPERTONICA (3%) MEDICA. HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Non esiste una tecnica per tutte le V.A.: le VAS si possono medicare solo con Spray predosati e Doccia Nasale Micronizzata La Fisiologica lava; l ipertonica ( 3%) medica dis-ostruendo OSTRUZIONE ACUTA Novità? Farmaci per Dis-Ostruire: Cucurbitacine REGOLATORI OSMOTICI Clearance muco-ciliare Cucurbitacins B-D-I-E K + +Na + Na ++ decongestiona la mucosa per osmosi Ca ++ Meccanismo d Azione Terapia Inalatoria: i Punti Critici FARMACI Obiettivo Terapeutico Dis-Infiammare Rinite Allergica INFIAMMAZIONE 1-4 Adenoidite Rinosinusite FOBIA CORTICOSTEROIDI Congestione-Flogosi NASALI 1. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118: Bachert et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99: Bachert et al. Allergy. 1998;53:2. 4. Van Drunen et al. Allergy. 2005;60(suppl 80):5. RINITE ALLERGICA e RINO-SINUSITE Device? Rinite allergica Rinite Spray Nasale pre-dosato e CS Cortisonici vs Antistaminici nella Ostruzione Nasale Nasal Blockage Study CSN vs AntiH1 Favours Steroid Favours antihistamine Bunnag Simpson Brooks Bernstein Schoenwetter Raccomandazione Vervloet Bronsky Nella Ostruzione Nasale i CS topici sono Munch Géhhanno gli unici farmaci EFFICACI!!! Juniper Darnell Beswick Wood Robinson Weight Weiner et al. BMJ. 1998;317:1624. Cortisonici in Spray Nasale Quale? nella scelta di una molecola piuttosto che un altra considerare: rapidità d azione, sicurezza, accettabilità del pz, caratteristiche organolettiche. Yawn B. MedGenMed Sastre J, et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012 CS e Rinite Allergica Basale prima del trattamento M.F. dopo 12 mesi Distruzione dell epitelio Infiltrazione eosinofila Epitelio intatto Assenza di infiltrazione eosinofila Minshall E et al, Otolaryngol Head Neck Surg 118: , 2007 CS e Rinite Allergica Optimal Managment of Nasal Congestion caused by Allergic Rhinitis in Children Affinità di legame relativa Pediatr Drugs, 2008 Biodisponibilità *Brannan MD,Clin Therapeutics-2007 RINITE ALLERGICA Novità? Fluticasone propionato + Azelastina cloridrato efficacia sul controllo della sintomatologia rinitica Cortesemente donata dal Dott. Stefano Pucci FLUTICASONE PROPIONATO Corticosteroide intranasale Congestione nasale ++ Prurito nasale + Rinorrea ++ Starnuti ++ Prurito congiuntivale + Lacrimazione + Eritema congiuntivale + + AZELASTINA CLORIDRATO Anti-H1 intranasale Congestione nasale + Prurito nasale + Rinorrea + Starnuti + Prurito congiuntivale ++ Lacrimazione ++ Eritema congiuntivale ++ Efficacia clinica dopo 48 ore Efficacia clinica dopo 15 minuti Bousquet et al. - Expert Opin. Pharmacother Variazione media rispetto a basale del rt7ss (delta Placebo) Fluticasone propionato + Azelastina cloridrato Agisce efficacemente sull intero complesso dei sintomi nasali e oculari Meltzer et al, Int Arch Allergy Immunol 2013 FP+AZE FP AZE FP+AZE: Fluticasone propionato + Azelastina (n=153); FP: Fluticasone propionato (n=151); AZE: azelastina (n=152) p= vs FP+AZE; p= vs FP+AZE rt7ss: Total of 7 symptom scores (rtnss più rtoss); Dati presentati come variazioni medie con IC 95% rispetto a basale e delta placebo Home Message Terapia RS Cr Linee Guida Canadesi 2014 Steroidi endonasali Sono utili in tutte le forme di CRS e sono la pietra angolare della terapia di mantenimento. L efficacia è supportata da un alto livello di evidenza. (grado A) (Lund VJ et al Rhinology 2004;42:57-62) RINO-FARINGITE Device? Rino-Sino-Adenoidite Rino-Sinusite Rinite COM RSE Rino-Faringite RF Doccia Nasale Micronizzata e CS FDA approvated 46 bambini su 58 Potevano evitare l intervento! T 0 T 1 40 al follow up a 12 mesi l hanno evitato! J.Biological Regulators & Homeostatic Agents 2009 HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Non esiste una tecnica per tutte le V.A.: le VAS si possono medicare solo con Spray predosati e Doccia Nasale Micronizzata La fisiologica lava; l ipertonica ( 3%) medica dis-ostruendo I CSN sono più potenti antinfiammatori con il device giusto Farmaci per Dis-Infettare: Antibiotici Doccia nasale con Antibiotici Topici dose-dipendente COM RSE RF FDA approvated INHALED TOBRAMYCIN IN CHILDREN WITH ACUTE BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS A. Varricchio, D. Tricarico, A. De Lucia, R. Utili, M.F. Tripodi, M. Miraglia Del Giudice, M. Capasso, G. Sabatino, M. Sgarrella, G. L. Marseglia, G. Ciprandi International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2006 (Jan-Mar)19 (1): Percentage of recovery * nasal obstr. P=0,26 * rhinorrhea post-nasal drip adenoidal hyp. RESULTS * * P=0,12 * tympanic infl. tympanogram rhinomanometry coltures * Group A ( 156 pts ) Group B ( 155 pts ) * p 0,05 Antibiotici topici Terapia delle Rino-Sinusiti Croniche Linee Guida Canadesi 2014 Cortesemente donate dalla prof.ssa Tiziana Maiello Una recente rivista sintetica sull uso degli antimicrobici topici per la CRS ha concluso che esistono delle evidenze per l uso di antibiotici per irrigazioni nasali o nebulizzazioni. (Lim M et al Am J Rhinol 2008;22:381-9) Possono trarre beneficio sia le CRS che le esacerbazioni acute di esse Un miglioramento tra eccellente e buono è stato riportato nell 82% dei casi Scheinberg PA et al Ear Nose Throat J 2002;81:648-52; Vaughan WC et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127: MITO SFATATO Terapia delle Rino-Sinusiti Croniche Linee Guida Canadesi 2014 Cortesemente donate dalla prof.ssa Tiziana Maiello Antibiotici topici La maggior parte degli studi riportano una bassa frequenza di effetti collaterali Una o 2 volte al giorno con gentamicina per irrigazione per 3-15 settimane, causa un basso ma misurabile assorbimento sistemico con livelli ematici compresi tra mg/ml (Whatley WS al Am J Rhinol 2006;20:251-4) HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Non esiste una tecnica per tutte le V.A.: le VAS si possono medicare solo con Spray predosati e Doccia Nasale Micronizzata La fisiologica lava; l ipertonica ( 3%) medica dis-ostruendo I CSN sono più potenti antinfiammatori con il device giusto L uso degli AB topici è possibile purchè dose-dipendenti Terapia Inalatoria: i Punti Critici FARMACI Obiettivo Terapeutico Dis-Infettare RINITE VIRALI Novità? Resveratrolo Topico: potente attività antivirale Inibizione (%) Resv. 100 µm % Resv. 200 µm 99.8 % Resv. 300 µm % Quando HRV-16 veniva fatto crescere in condizioni di cicli multipli di replicazione virale l attività inibente da parte del resveratrolo è risultata notevolmente alta, con un inibizione del 64-90% alla concentrazione di 100 μm e maggiore del 99% alle concentrazioni di 200 μm e 300 μm sia per il virus rilasciato a livello apicale che per quello totale. Mastromarino P. et al. 2012 RINO-FARINGITE BATTERICA RICORRENTE Novità? Terapia delle Rino-Faringiti Ricorrenti Doccia nasale + Antibiotici + Biofilm-litici Biofilms Batterici a livello rinofaringeo in pazienti con infezioni ricorrenti Biofilmlitici Nac e Ambroxolo Disgrega il muco e il biofilm favorendo l azione diretta dell antibiotico sui batteri Tiamfenicolo Ampio spettro d azione Basse resistenze batteriche Somministrabile per aerosol B I O FI L M RINOFARINGE INHALED THIAMPHENICOL AND ACETILCYSTEINE IN CHILDREN WITH RECURRENT BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS. A. Varricchio, M. Capasso, M. Di Gioacchino, A. De Lucia and G. Ciprandi INHALED THIAMPHENICOL AND ACETILCYSTEINE IN CHILDREN WITH RECURRENT BACTERIAL RHINOPHARYNGITIS. A. Varricchio, M. Capasso, M. Di Gioacchino, A. De Lucia and G. Ciprandi International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 2009 Percentages of negative pharyngeal swabs at visit 2 (end of the treatment) In conclusion, inhaled thiamphenicol associated with acetylcysteine may represent a valid treatment for recurrent bacterial rhinopharyngitis in children, as it is effective, safe, economic, and simple to use. Active treatment saline solution HOME MESSAGE La terapia inalatoria non esclude la terapia sistemica L irrigazione LAVA. L aerosol MEDICA Non esiste una tecnica per tutte le V.A.: le VAS si possono medicare solo con Spray predosati e Doccia Nasale Micronizzata La fisiologica lava; l ipertonica ( 3%) medica dis-ostruendo I CSN sono più potenti antinfiammatori con il device giusto L uso degli AB topici è possibile purchè dose-dipendenti Nelle RSF ricorrenti è indispensabile rimuovere i biofilm dal RF RINO-SINO-OTITI Ricorrenti Novità? BATTERIOTERAPIA NASALE Batterioterapia Nasale Regolando il Microbioma Nasale Batterioterapia Nasale Come? Probiotici Nasali Streptococcus salivarius S.Salivarius 24 SMBc 24 SMBc Streptococcus S.Oralis 89a Oralis 89 a S. Salivarius 24 SMBc Isolato dai tamponi nasali di soggetti SANI È un normale saprofita NON ha geni di virulenza NON ha resistenza agli antibiotici Produce batteriocine contro ceppi anche iper-virulenti di S.pyogenes e S.pneumoniae. Compete con i patogeni del Rino-faringe! Clinical evaluation of S.salivarius 24SMBc in a paediatric randomized, placebo-controlled, double-blind trial Control for adverse events (23 otitis-prone children) 120 otitis-prone children (aged months) Rinogermina group (50 otitis-prone children) Placebo group (47 otitis-prone children) 7-days course of Augmentin (80 mg/kg daily) Rhino-pharyngeal swabs 1. after 6 days (T 6 ), days (T 61 ), days (T 120 ), days (T 150 ) Nasal spray formulation containing S.salivarius 24SMBc or placebo (1x10 9 CFU/ml) 2 times daily for 5 days Rapporti tra trattamento e insorgenza di OMA Home-Message Il microbiota nasale ha un ruolo fondamentale nell eziopatogenesi delle Rino-Sino-Otiti Ricorrenti. L uso di probiotici in spray nasale sembra influenzare il microbiota nasale con un ruolo preventivo nei confronti delle Rino-Sino-Otiti Ricorrenti. L uso di probiotici nasali è sicuro e ben tollerato Naso Ribelle Novità? ACIDO IALURONICO molecola anfibolica ANFIBOLOGIA (Anfibolia) composto dal greco amphibolía «incertezza», e lógos «discorso» Una espressione contenente un'ambiguità sintattica o semantica e dunque interpretabile in modi diversi a seconda del modo di leggerla Posso sollevare un uomo con una mano sola! Ma dove lo trovo un uomo con una mano sola? Fluido pseudoplastico non-newtoniano By Gianfranco Tayana Gel Sol L Acido Ialuronico che funzioni svolge? E il Regista delle funzioni della mucosa nasale Azione Muco-Regolatrice Azione Pro-CLEARANCE Azione anti-edema L Acido Ialuronico ad Alto Peso Molecolare ALTO Alto L Acido Ialuronico ad Alto Peso Molecolare Anti-angiogenesi Immunosoppressione Immunostimolante Repair (2x104 kda) Help-HSP Angiogenesi 51 children (mean age 5.9± 2.1 years) Group A 125 mg of thiamphenicol + 4 ml of saline isotonic solution Group B 125 mg of thiamphenicol + 4 ml of sodium hyaluronate 0.2% + xylitol 5% Administered by the nasal device Rinowash and connected to an aerosol nebulizer with pneumatic compressor, twice daily, for 10 days INHALED HYALURONIC ACID AS ANCILLARY TREATMENT IN CHILDREN WITH BACTERIAL ACUTE RHINOPHARYNGITIS AIVAS. J BR& HOMEOSTATIC AGENTS. Vol. 28, no. 3, (2014) In conclusion, the present study provides evidence that HA associated with a topical antibiotic may induce a better control of respiratory symptoms and significantly effect inflammatory and infectious events Home Message Terapia RS Cr Linee Guida Canadesi 2014 Soluzioni saline L irrigazione nasale con salina e gli spray nasali sono utili in tutti i tipi di CRS L irrigazione riduce il drenaggio postnasale, rimuove le secrezioni, porta via allergeni ed irritanti e migliora la clearance mucociliare MASTER-VAS di AIVAS Fondazione di Comunità del Rione Sanità Stiamo ricostruendo Napoli Restaurandola nelle cose e nello spirito Restaurandola come perla artistica al centro della città Catacombe di San Gennaro Cimitero delle Fontanelle Nel Rione Sanità Bellezza e Benessere hanno dato vita alla Cultura del Bell-Essere: cura del Cuore e guarigione dell Anima dei pazienti, piccoli e grandi Giocando contro (in-ludere) l inevitabile, abbiamo riscoperto quanto la Conoscenza e l Ac
