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Originalien Nervenarzt 2008 · 79:918–926 DOI 10.1007/s00115-008-2505-3 Online publiziert: 6. Juni 2008 © Springer Medizin Verlag 2008
Y. Winter1, 2 · C. Wolfram1 · O. Schöffski3 · R.C. Dodel1 · T. Back4 1 Neurologische Klinik, Philipps-Universität Marburg 2 Zentrum für Seelische Gesundheit, Bürgerhospital, Klinikum Stuttgart 3 Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 4 Neurologische Klinik, Sächsisches Krankenhaus Arnsdorf
Langzeitkrankheitskosten 4 Jahre nach Schlaganfall oder TIA in Deutschland Die Inzidenz und Gesamtereignisrate aller vaskulären Erkrankungen nimmt im höheren Alter deutlich zu. Mit der wachsenden Überalterung der industrialisierten Gesellschaften wird in Hochrechnungen eine Zunahme nichtfataler vaskulärer Ereignisse um 134% bis zum Jahr 2031 prognostiziert [21], wobei zerebrovaskuläre Erkrankungen eine Spitzenrolle einnehmen. Erhebungen schätzen, dass derzeit etwa 30% aller Gesundheitsausgaben für neuropsychiatrische Erkrankungen und 3% für den Schlaganfall ausgegeben werden [1]. Das entspricht 0,27% des Bruttoinlandproduktes von Industrienationen [8]. Die verbesserte Schlaganfallbehandlung in entwickelten Ländern hat zu einer Abnahme der Akutmortalität geführt. Jedoch hinterlässt der Schlaganfall in 35– 55% eine bleibende Behinderung [24] und wirft nicht nur hohe Akutbehandlungskosten auf. Gerade die Langzeitbehandlungskosten sind von hoher ökonomischer Relevanz [5, 15]. Während zu den Akutkosten der Schlaganfallversorgung in Deutschland mittlerweile einige Studien vorliegen [5, 6, 20, 28], sind Langzeitstudien zum Outcome, den direkten und indirekten Krankheitskosten kaum verfügbar [15]. In den meisten Studien wurden lediglich die durch medizinische Behandlung entstehenden Kosten (direkte medizinische Kosten) berechnet, während Kos-
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ten, für die Patienten und deren Angehörige aufkommen müssen, nur selten ermittelt wurden [8]. Die sogenannten indirekten Kosten, die als Kosten der Gesellschaft durch Arbeitsausfall der erkrankten Personen entstehen, werden häufig lediglich geschätzt und nicht genau berechnet. Wir haben deshalb in der vorliegenden Studie eine krankenhausbasierte Kohorte von Patienten im 4. Jahr nach Schlaganfall oder TIA nachuntersucht, die jährlichen Gesamtkosten berechnet und deren Komponenten aufgeschlüsselt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde ebenfalls evaluiert und an anderer Stelle publiziert [11].
Patienten und Methodik Studiendesign und Patientenkollektiv Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine Krankheitskostenanalyse im 4. Jahr nach Schlaganfall, die mittels eines Bottom-up-Ansatzes durchgeführt wurde. Eingeschlossen wurden 151 konsekutive Patienten, die zwischen dem 01.01. und dem 31.03.1999 in der Neurologischen Klinik der Universität Marburg mit den Diagnosen transitorisch ischämische Attacke (TIA), ischämischer Hirninfarkt (IH) oder intrazerebrale Blutung (ICB) behandelt wurden. Die Kostenerhebung erfolgte durch eine Befragung der Patienten und
ihren Angehörigen, die im Zeitraum von Januar bis Mai 2003 stattfand. Zur Beurteilung des klinischen Status wurden die modifizierte Rankin-Skala [18] und der Barthel-Index [16] angewandt.
Berechnung der Krankheitskosten Die Betrachtung der Gesamtkosten im 4. Jahr nach Erkrankungsbeginn wurde aus der gesellschaftlichen Perspektive vorgenommen. Die Gesamtkosten setzen sich aus direkten und indirekten Kosten sowie Eigenleistungen der Patienten zusammen. Die Transferzahlungen, wie etwa Leistungen der Rentenversicherung bei vorzeitiger Berentung, wurden ebenfalls berücksichtigt [10]. Es wurden die zum Zeitpunkt der Auswertung (2003) aktuellen Preise und Pauschalsätze in Euro verwendet. Die Schlaganfall-/TIA-assoziierten Kosten wurden von den Kosten getrennt, die durch andere Erkrankungen bedingt waren. Um den Einfluss der Mortalität auf die Kostendaten zu berücksichtigen, wurde die Fläche unter der Kaplan-Meier-Überlebenskurve im Untersuchungsjahr mit den direkten Gesamtkosten multipliziert. Diese Methode wurde in einer aktuellen deutschen Studie zu den Lebenszeitkosten des Schlaganfalls beschrieben [15]. Der Produktivitätsverlust durch das vorzeitige Versterben der Betroffenen wurde zusammen mit anderen indirekten Kostenarten ermittelt.
Zusammenfassung · Summary Direkte medizinische und nichtmedizinische Kosten
Die direkten medizinischen Kosten wurden aus der Perspektive der Kostenträger (gesetzliche Krankenversicherung [GKV], Pflegeversicherung [PV]) berechnet. Dabei wurden die Kosten für Aufenthalte in Krankenhäusern, Kur- und Rehabilitationszentren mittels Tagessätzen kalkuliert. Die Kosten für ambulante Behandlungen und Diagnostik sowie die Kosten für therapeutische Anwendungen wie Krankengymnastik, Massage, Logopädie, Ergotherapie wurden anhand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) berechnet. Die Preise für Medikamente wurden der Roten Liste 2003 entnommen. Die Kosten für Pflege wurden anhand der Pflegegeldauszahlung erfasst. Die Berechnung erfolgte anhand der Patientenangaben und unter Berücksichtigung der Pflegestufen. Die direkten nichtmedizinischen Kosten bestanden aus den Kosten für Hilfsmittel, Kosten für Pflegemittel und Krankengeldauszahlungen. Die Kosten für Hilfsmittel (Rollstuhl, Badewannenlift etc.) wurden anhand der Abgabepreise der Sanitätshäuser berechnet.
Indirekte Kosten
Die indirekten Kosten wurden mittels des Humankapitalansatzes [22] als Produktivitätsverlust aus der Perspektive der Gesellschaft kalkuliert. Sie entstanden durch akute krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit und durch eventuell eintretende Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bzw. eine vorzeitige Berentung oder krankheitsbedingten Tod.
Kosten aus Perspektive der Patienten
In dieser Kostenkategorie wurden alle Zuzahlungen zu medizinischen Behandlungen berücksichtigt, die von Patienten getragen wurden. Die Kosten, die dem Patienten aufgrund des Schlaganfalls entstanden (Fahrtkosten, Wohnungsumbau, Lohnausfall, Einkommensminderung) wurden in die Kalkulation einbezogen.
Nervenarzt 2008 · 79:918–926 DOI 10.1007/s00115-008-2505-3 © Springer Medizin Verlag 2008 Y. Winter · C. Wolfram · O. Schöffski · R.C. Dodel · T. Back
Langzeitkrankheitskosten 4 Jahre nach Schlaganfall oder TIA in Deutschland Zusammenfassung Hintergrund. Der Schlaganfall verursacht nicht nur hohe Akutbehandlungskosten, sondern auch erhebliche Langzeitkosten durch bleibende Behinderung, Arbeitsausfall und Folgeerkrankungen, die bislang nur wenig untersucht wurden. Patienten und Methoden. An einer krankenhausbasierten Kohorte von 151 Patienten mit Schlaganfall oder transitorisch ischämischen Attacken (TIA) wurden am Ende des 4. Jahres nach Erkrankungsbeginn eine Nachuntersuchung und Befragung durchgeführt. Die Kostenberechnung erfolgte mithilfe eines Bottom-up-Ansatzes. Unterschieden wurden direkte medizinische und nichtmedizinische Kosten, indirekte Kosten sowie Eigenleistungen. Ergebnisse. Die schlaganfallunabhängigen Kosten (4610±9310 Euro/Person, Mittelwert ± Standardabweichung) wurden von den übrigen Gesamtkosten getrennt. Die schlaganfallassoziierten Gesamtkosten betrugen im
4. Jahr nach Schlaganfall/TIA 7670±10250 Euro pro Patient. Davon waren den direkten Kosten 56% (4320±5740 Euro), den indirekten Kosten 31% (2350±2710 Euro) und den Eigenleistungen 13% (1000±4100 Euro) zuzuordnen. Die in Deutschland entstehenden Langzeitkrankheitskosten werden auf ca. 3 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt. Schlussfolgerung. Die beträchtlichen Langzeitbehandlungskosten im 4. Jahr nach Schlaganfall/TIA werden zum größten Teil durch direkte Krankheitskosten hervorgerufen und stellen eine ökonomische Herausforderung für unser Gesundheitswesen dar. Die Patienten sind in erheblichem Maße an den Kosten durch Eigenleistungen beteiligt. Schlüsselwörter Kostenanalyse · Schlaganfall · Transitorisch ischämische Attacke · Indirekte Krankheitskosten · Ressourcenverbrauch
Long-term disease-related costs 4 years after stroke or TIA in Germany Summary Background. The economic burden of stroke is considerable. While studies on the costs of acute stroke treatment have been undertaken in Germany, thorough analysis of direct and indirect long-term costs is lacking. Patients and Methods. A hospital-based cohort of 151 consecutive patients with stroke or transient ischemic attacks (TIA) was followed up (medical examination and interview) at the end of the 4th year following the cerebrovascular event. Costs were calculated using a bottom-up approach and classified into direct medical and nonmedical costs, indirect costs, and patients’ costs. Results. Non-stroke-related costs (mean ± standard deviation 4,610±9,310 Euros/person) were separated from total costs. Total stroke-related costs of the 4th year after stroke/TIA amounted to 7,670±10,250 Euros
per person. The cost components were as follows: direct costs 56% (4,320±5,740 Euros), indirect costs 31% (2,350±2,710 Euros), and patients’ payments 13% (1,000±4,100 Euros). The annual nationwide costs for the 4th year following stroke or TIA amounted to approximately 3 billion Euros. Conclusion. The considerable size of longterm costs after stroke/TIA is mainly due to direct costs and poses an economic challenge to the German health care system. Patients contribute in a relevant way by their own payments. Keywords Cost analysis · Stroke · Transient ischemic attacks · Indirect disease-related costs · Resource utilization
Statistik und elektronische Datenverarbeitung Die Auswertung der Daten wurde mit SPSS 11.0 für Windows und SAS System Der Nervenarzt 8 · 2008
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Originalien Tab. 1 Direkte medizinische Kosten aus Perspektive der Kostenträger [Euro/Patient]
Krankenhausaufenthalte
Rehabilitations-/Kuraufenthalte
Ambulante Behandlungen und Diagnostik
Medikamente
Pflege
[n] 76
Nicht-SAassoziierte MW±SD 1100±1820
SA-assoziierte MW±SD 290±490
Nicht-SAassoziierte MW±SD 370±580
SA-assoziierte MW±SD 200±120b
Nicht-SAassoziierte MW±SD 30±50
Gesamtc
Gesamtkohorte Diagnose TIA IH ICB Geschlecht Männer Frauen Alter [Jahre] ≤40 41–60 61–70 71–80 >80
SA-assoziierte MW±SD 430±710b
MW±SD 1820±1850
SA-assoziierted MW±SD 890±1250
Nicht-SAassoziierte MW±SD 980±1320
37 34 5
340±520 530±1330a 330±340
970±1110 1160±1430 950±1090
260±430 370±520 0±0
330±560 470±730 0±0
210±130 210±140 130±150
40±70 40±50 20±40
1610±2730 2040±3170 1340±1710
0±0 1060±2190 1880±3170
690±1100 580±980 270±480
34 42
290±350 540±550
730±870 1390±1090
220±870 340±1090
280±350 440±570
170±120 210±120
30±50 30±40
1620±1710 1620±1910
880±1590 950±1820
620±970 630±1010
2 5 24 25 20
0±0 280±390 400±560 590±620 330±490
0±0 930±800 830±2150 1510±2530 850±1760
0±0 350±500 200±340 320±410 370±410
0±0 250±510 450±270 410±520 480±650
90±140 220±110 170±80 220±110 200±80
50±10 30±20 30±50 50±70 30±40
610±820 1740±3420 1280±1340 2200±2630 1420±1390
0±0 710±920 830±1060 920±1310 1150±1540
240±480 700±1090 490±730 850±1260 550±940
aSignifikanter Unterschied zu TIA und ICB (p<0,05), bsignifikanter Unterschied zu nicht-SA-assoziierten Kosten (p<0,05), cbei Medikamenten wurde keine Unterteilung in SA-
assoziierte und SA-unabhängige vorgenommen. Siehe Erklärung im Text. SA Schlaganfall, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, TIA transitorisch ischämische Attacke, IH ischämischer Hirninfarkt, ICB intrazerebrale Blutung.
für Windows, Version 8, vorgenommen. Die Ergebnisse werden als Mittelwert mit Standardabweichung (SD) angegeben. Die Kosten wurden auf ein Jahr hochgerechnet. Kostendaten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung geprüft. Da keine Normalverteilung vorlag, kamen nichtparametrische Tests (Wilcoxon-Test, Kruskal-Wallis-Test) zur Anwendung. Zur Ermittlung der Überlebensrate wurde die Kaplan-Meier-Methode verwendet [14].
mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn lag bei 68 Jahren. Neben den Folgen des Schlaganfalls litten die Studienteilnehmer unter folgenden Erkrankungen, die nicht mit Schlaganfall assoziiert waren: Hauterkrankungen (n=12), Herz- und Lungenerkrankungen (n=59), gastrointestinale Erkrankungen (n=18), orthopädische Erkrankungen (n=40) und Erkrankungen anderer Organsysteme (n=19). Einen Reinsult erlitten 46% (n=35) der Befragten.
Ergebnisse
Neurologisches Outcome
Studienpopulation
Zum Zeitpunkt der Befragung lag der mittlere Barthel-Index (BI) bei 81±29 (Median 100), der mittlere Score der modifizierten Rankin-Skala (mRS) bei 2,4±1,2 (Median 2). Mäßig bis hochgradig behindert (mRS 3–5) waren 29 Patienten (38%).
Das eingeschlossene Studienkollektiv umfasste 151 Patienten. Zum Zeitpunkt der Nachbefragung waren 54 (35,8%) der 151 Personen verstorben, davon mit Zustand nach ICB 50% (n=7), nach Hirninfarkt 44% (n=35) und nach TIA 18% (n=10). Von den 97 Überlebenden konnten 76 (78,4%) untersucht werden, 16 lehnten die Befragung ab, 5 waren unbekannt verzogen. Es fand sich kein Unterschied zwischen den untersuchten und nicht untersuchten Personen im Hinblick auf Alter, Geschlecht, Diagnosen und Schweregrad der Erkrankung zum Einschlusszeitpunkt. Die Studienteilnehmer waren zu 55% Frauen, das
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Kostenanalysen Die Kosten wurden als Jahreskosten im 4. Jahr nach dem ersten Schlaganfall berechnet. Die direkten medizinischen und nichtmedizinischen Kosten wurden aus der Perspektive der GKV berechnet und sind in . Tab. 1 dargestellt. Von den direkten Krankheitskosten konnten 60% dem Schlaganfall zugeordnet werden.
Dieser Kostenpunkt setzte sich zu 21% aus nichtmedizinischen und zu 79% aus medizinischen Kosten zusammen. Von den direkten Gesamtkosten entfielen 25% auf Medikamente und 15% auf Krankenhausaufenthalte, die nicht mit dem Schlaganfall zusammenhingen.
Direkte medizinische und nichtmedizinische Kosten
Die direkten medizinischen Kosten sind in . Tab. 1 nach schlaganfallbedingten und -unabhängigen Kosten aufgeschlüsselt. Die medikamentösen Kosten wurden nicht in schlaganfallbedingte und schlaganfallunabhängige unterteilt, da eine solche Einordnung für verschiedene Medikamente nicht eindeutig vorgenommen werden konnte (. Tab. 1). Während die schlaganfallassoziierten und nichtassoziierten direkten medizinischen Kosten sich nicht unterschieden (3430±3820 Euro und 2480±2920 Euro, p=0,20, . Tab. 2), entstanden die erstgenannten zu 80% im ambulanten Bereich und die zweitgenannten zu 40% infolge stationärer Behandlungen (Krankenhausaufenthalte und Rehabilitation). Im 4. Jahr nach Schlaganfall/TIA waren 11 von insgesamt 39 stationären Aufenthalten schlaganfallbedingt (z. B. wegen transienter Verschlechterung der Residualsymptomatik). Die schlagan-
Originalien Tab. 2 Direkte medizinische und nichtmedizinische Gesamtkosten aus Perspektive der Kostenträger [Euro/Patient]
Direkte medizinische Kosten
Direkte nichtmedizinische Kosten
SA-assoziierte
SA-assoziierte
Gesamtkohorte Diagnose TIA IH ICB Geschlecht Männer Frauen Alter [Jahre] ≤40 41–60 61–70 71–80 >80
n 76
MW±SD 3430±3820
Nicht-SA- assoziierte MW±SD 2480±2920
MW±SD 890±2010a
Nicht-SA- assoziierte MW±SD 400±1520
37 34 5
2420±3400 4210±5750 3680±4720
2030±2410 2250±2980 1240±1590
710±1110 1150±2050a 1370±2090
550±710 260±580 490±790
34 42
3180±3210 3660±3720
1660±1870 2490±2980
1110±3050a 1060±2510a
480±430 340±450
2 5 24 25 20
700±1090 3300±4780 2880±3950 4250±4120 3470±3890
290±670 1910±1290 1800±1820 2820±3720 1910±1120
110±150 1160±1780 430±1350 1570±3070a 1330±2080a
20±20 1730±2400 110±880 510±820 330±950
aSignifikanter Unterschied zu nicht-SA-assoziierten Kosten (p<0,05).
SA Schlaganfall, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, TIA transitorisch ischämische Attacke, IH ischämischer Hirninfarkt, ICB intrazerebrale Blutung.
fallunabhängigen Kosten für Pflege waren nicht signifikant höher als schlaganfallbedingte Kosten (980±1320 Euro vs. 890±1250 Euro, p=0,8, . Tab. 1). Aufgrund einer häufigen Behinderung durch den Schlaganfall waren die direkten nichtmedizinischen Kosten (z. B. 630±1590 Euro für Hilfsmittel, 110±810 Euro Krankengeldzahlungen) 2,2fach höher als die entsprechenden Kosten durch schlaganfallunabhängige Erkrankungen (p<0,05; . Tab. 2).
Indirekte Kosten
Die indirekten Kosten durch Fehlzeiten im Beruf wiesen keinen signifikanten Unterschied im Hinblick auf die Assoziation mit dem Schlaganfall auf. Demgegenüber waren die schlaganfallbedingten Kosten durch vorzeitige Berentung oder vorzeitigen Tod signifikant höher als die entsprechenden schlaganfallunabhängigen Kosten (. Tab. 3). Die deutlich geringeren indirekten Kosten bei Frauen waren einerseits mit dem höheren Alter bei Erkrankungsbeginn begründet, andererseits mit der häufigen Beschäftigung von Frauen der untersuchten Generation im Haushalt oder auf dem Hof, so dass ihr Arbeitsausfall nicht mit einem Lohnausfall beziffert werden konnte. Die höchsten indi-
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rekten Kosten entstanden in der Altersgruppe 41–60 Jahre durch den mortalitätsbedingten Produktivitätsverlust und in der Altersgruppe 61–70 Jahre aufgrund der hohen Rate von vorzeitigen Berentungen.
Kosten aus Perspektive der Patienten
Im Mittel wurde von den betroffenen Personen 1000±4100 Euro pro Jahr als Eigenleistung aufgrund des Schlaganfalls aufgewandt. Die mit anderen Erkrankungen verbundenen Aufwendungen waren geringer (400±1100 Euro, p<0,05, . Tab. 4).
Gesamtkosten des Schlaganfalls
Die Gesamtkosten im 4. Jahr nach Auftreten einer Schlaganfallerkrankung wurden aus der gesellschaftlichen Perspektive betrachtet und bestanden aus oben aufgeführten Kostenkomponenten (. Tab. 4). Die nichtschlaganfallassoziierten Kosten wurden von schlaganfallbedingten Kosten getrennt und waren niedriger als diese ausgefallen (4610±9310 Euro vs. 7670±10250 Euro, p=0,08). Die schlaganfallbedingten Leistungen der RV sind keine Kosten, sondern Transferleistungen und wurden getrennt von Kosten be-
rechnet [10]. Sie betrugen durchschnittlich 320±1350 Euro. Den größten Anteil an den schlaganfallbedingten Gesamtkosten beanspruchen die direkten medizinischen und nichtmedizinischen Kosten (56%), die von der GKV und von der PV erbracht werden (. Abb. 1). Auf indirekte Kosten entfielen 31%, auf Eigenleistungen der Patienten 13% der Gesamtkosten. Nutzt man die in dieser Studie kalkulierten Gesamtkosten pro Person für eine Hochrechnung für die Gesamtbevölkerung Deutschlands, ergeben sich folgende Werte: Laut Statistischem Bundesamt Deutschland wurden im Jahr 2003 ca. 385.600 Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen registriert [23]. Daraus errechnet sich ein volkswirtschaftlicher Ressourcenverbrauch in Höhe von ca. 3 Mrd. Euro/Jahr. Er beinhaltet die jährlichen Langzeitkosten ohne die Kosten der Akutbehandlung und der sich daran anschließenden Rehabilitation.
Diskussion In der vorliegenden Studie wurden erstmals die Langzeitkosten im 4. Jahr nach Schlaganfall/TIA unter Einbeziehung indirekter Krankheitskosten für Deutschland berechnet. Während sich die meisten Untersuchungen zu den Kosten der Schlaganfalltherapie in Deutschland mit der Akutbehandlung beschäftigten [5, 6, 20, 28], wurden die Langzeitkosten bisher nur in einer bevölkerungsbasierten Studie von Kolominsky-Rabas et al. untersucht [15]. Die direkten jährlichen Krankheitskosten zwischen dem 2. und 5. Jahr nach Schlaganfall wurden in dieser Studie aus Sicht der GKV und nur für ischämische Hirninfarkte kalkuliert; sie betrugen 5479 Euro [15]. Die indirekten Kosten wurden nicht berücksichtigt. In unserer Erhebung wurden Patienten nicht nur mit Schlaganfällen, sondern auch mit TIA (38% der Kohorte) eingeschlossen, deren direkte Kosten um ca. 40% niedriger als bei Schlaganfällen lagen, so dass die direkten Gesamtkosten (4320 Euro) geringer als in der Studie von Kolominsky-Rabas et al. ausfielen. Betrachtet man nur die direkten Kosten bei ischämischen Hirninfarkten (5360 Euro; s. . Tab. 1), so waren die Ergebnisse denen der genannten Stu-
Tab. 3 Indirekte Kosten berechnet nach dem Humankapitalansatz [Euro/Patient]
Indirekte Kosten durch Fehlzeiten des Patienten im Beruf
Indirekte Kosten durch vorzeitige Berentung
Indirekte Kosten durch vorzeitigen Tod
SA-assoziierte
SA-assoziierte
n 76
MW±SD 130±870
MW±SD 1130±1170c
Nicht-SA-assoziierte MW±SD 600±780
SA-assoziierte
Gesamtkohorte Diagnose TIA IH ICB Geschlecht Männer Frauen Alter [Jahre] ≤40 41–60 61–70 71–80 >80
Nicht-SA-assoziierte MW±SD 90±180
MW±SD 1090±440c
Nicht-SA-assoziierte MW±SD 650±290
37 34 5
160±470 120±460 0±0
160±230 30±50 0±0
910±1470 1540±1860b 0±0
870±1030 390±750b 0±0
890±1570 1460±1210 0±0
890±1240 490±520 0±0
34 42
300±830a 80±120
50±110 40±70
3070±4530 0±0
800±1740 0±0
2430±3720 0±0
1460±2750 0±0
2 5 24 25 20
0±0 1800±3640 0±0 120±1010 0±0
0±0 600±0 0±0 80±0 0±0
0±0 0±0 4890±7570 0±0 0±0
0±0 0±0 590±1530 0±0 0±0
0±0 3450±3640 0±0 0±0 0±0
0±0 2070±3640 0±0 0±0 0±0
aSignifikanter Unterschied zu Frauen (p<0,05), bsignifikanter Unterschied zu TIA (p<0,05), csignifikanter Unterschied zu nicht-SA-assoziierten Kosten (p<0,05).
SA Schlaganfall, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, TIA transitorisch ischämische Attacke, IH ischämischer Hirninfarkt, ICB intrazerebrale Blutung.
Tab. 4 Schlaganfallbedingte Krankheitskosten aus gesellschaftlicher Sicht [Euro/Patient]
Direkte Kosten
Indirekte Kosten
Eigenleistungen der Patienten
Gesamtkosten
Gesamtkohorte Diagnose TIA IH ICB Geschlecht Männer Frauen Alter [Jahre] ≤40 41–60 61–70 71–80 >80
n 76
SA- assoziierte MW±SD 4320±5740
Nicht-SA- assoziierte MW±SD 2880±3920
SA- assoziierte MW±SD 2350±2710b
Nicht-SAassoziierte MW±SD 1340±2420
SA-assoziierte MW±SD 1000±4100b
Nicht-SA- assoziierte MW±SD 400±1100
SA- assoziierte MW±SD 7670±10250
Nicht-SA- assoziierte MW±SD 4610±9310
37 34 5
3130±4240 5360±7380a 5050±6710
2580±3010 2510±3320 1730±2210
1960±2820 3120±3840d 0±0
1710±2920 910±1890a 0±0
410±1010 1560±2320d 1520±1210d
420±1120 390±620 300±530
5500±7130 10120±9350a 6570±7420
4710±6150 3810±5670 2030±3480
34 42
4290±5130 4720±5780
2140±2120 2830±3230
5800±7720c 80±120
2310±4720c 40±70
890±1120 1090±3230
430±1010 380±590
10330±12540c 5580±7250
4880±6320 3250±4230
2 5 24 25 20
810±1220 4460±6290 3310±4760 5820±6370 4800±5490
310±720 3640±2410 1910±2340 3330±4010 2240±1950
0±0 5250±3640 4890±7570b 120±1010 0±0
0±0 2670±3640 590±1530 80±1010 0±0
570±720 1290±2410 950±1340 1200±3010b 780±1950
240±410 360±580 410±1140 390±920 420±1050
1120±2260 11590±14450 9070±12740 6420±8210 4720±7180
550±730 6670±8200 2910±3990 3800±5010 2660±3870
aSignifikanter Unterschied zu TIA und ICB (p<0,05), bsignifikanter Unterschied zu nicht-SA-assoziierten Kosten (p<0,05), csignifikanter Unterschied zu Frauen (p<0,05), dsigni-
fikanter Unterschied zu TIA (p<0,05). SA Schlaganfall, MW Mittelwert, SD Standardabweichung, TIA transitorisch ischämische Attacke, IH ischämischer Hirninfarkt, ICB intrazerebrale Blutung.
die sehr ähnlich [15]. Die Kosten für Pflegeaufwendungen bei ischämischen Insulten sind in beiden Studien gut vergleichbar (1157 Euro [15] vs. 1060 Euro eigene Daten). Da in die Kostenberechnung der genannten Studie stationäre Behandlungen im 2. und 3. Jahr nach Schlaganfall einflossen, sind die so berechneten Kos-
ten für Krankenhausaufenthalte und Rehabilitation höher ausgefallen als in unserer Studie (Rehabilitation: 776 Euro vs. 290 Euro, Krankenhausaufenthalte: 863 Euro vs. 430 Euro) [15]. Um einen Vergleich mit internationalen Daten durchzuführen, muss man die direkten schlaganfallassoziierten Kos-
ten (4320 Euro) nach Kaufpreisparitäten (PPP) für das Jahr 2003 [17] adjustieren, was einen Betrag von 3290 US-Dollar ergibt. In den USA kalkulierte Taylor et al. [25] höhere direkte jährliche Kosten ab dem 3. Jahr nach Schlaganfall von 4676–9469 US-Dollar pro Person. In dieser Studie wurden jedoch auch die kostenDer Nervenarzt 8 · 2008
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Originalien Prozentualer Anteil der Kosten
100% 80% 60% 40% 20% 0%
TIA
IH
ICB
Direkte med. Kosten
Direkte nicht-med. Kosten
Eigenleistungen
Indirekte Kosten
aufwendigen Subarachnoidalblutungen, aber keine TIA berücksichtigt [25]. Die beträchtlichen Unterschiede in den medizinischen und sozialen Versorgungssystemen in Deutschland und den USA müssen hier mitbedacht werden. In den meisten europäischen Studien werden entweder die Kosten im 1. Jahr nach Schlaganfall oder die Lebenszeitkosten untersucht [2, 3, 9, 27]. Die nach Kaufpreisparitäten adjustierten direkten Kosten im 1. Jahr variieren zwischen 5400 Euro in Spanien [2] und 25.000 Euro in Schweden [3, 9]. Die Lebenszeitkosten nach Auftreten eines Schlaganfalls werden in Europa in Höhe von 30.000–60.000 Euro angegeben [9, 27]. Der jährliche volkswirtschaftliche Ressourcenverbrauch der Schlaganfallerkrankung wurde auf nationaler Ebene in unserer Studie auf ca. 3 Mrd. Euro geschätzt. Er beinhaltet sowohl direkte als auch indirekte Langzeitkosten, jedoch keine Kosten der Akutbehandlung oder Rehabilitation, die im 1. Erkrankungsjahr anfallen. Kolominsky-Rabas et al. berechneten für Deutschland einen jährlichen Ressourcenverbrauch von 7,1 Mrd. Euro für die Ersterkrankungen im Jahr 2004 [15]. Hierbei handelt es sich um die kostenintensiven Aufwendungen im 1. Jahr nach Schlaganfall. Die jährlichen Langzeitkosten sind in der genannten Studie 3,4fach geringer als die Erstjahreskosten, was einen Betrag von 2 Mrd. Euro (7,1 Mrd. Euro/3,4=2 Mrd. Euro) ergibt [15]. Bei dieser Zahl handelt es sich nur um die direkten Kosten, die in unserer Studie 56% des gesamten Ressourcenverbrauchs ausmachten (3 Mrd. Euro×0,56=1,7 Mrd. Euro). Die Erkrankungskosten wurden in unserer Studie sowohl für die Ersterkran-
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Gesamt
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Abb. 1 9 Prozentualer Anteil der Kostenkomponenten an den Gesamtkosten in Abhängigkeit von der Diagnose im vierten Jahr nach Schlaganfall/TIA. TIA transitorisch ischämische Attacke, IH ischämischer Hirninfarkt, ICB intrazerebrale Blutung, med. medizinische
kungen als auch für die Reinfarkte, auf die ca. 25% der jährlichen Inzidenz entfallen [19], berechnet. Somit war der jährliche volkswirtschaftliche Ressourcenverbrauch bei den Ersterkrankungen in unserer Studie (1,7 Mrd. Euro×0,75=1,3 Mrd. Euro) geringer als in der Arbeit von Kolominsky-Rabas et al. (2 Mrd. Euro), was – wie bereits oben erwähnt – mit dem Einschluss von kostengünstigeren Patienten mit TIA zu erklären ist. Der Ressourcenverbrauch auf Länderebene ist in erster Linie von der jeweiligen Bevölkerung und den Besonderheiten des Gesundheitssystems abhängig. In den Niederlanden wird der nach Kaufpreisparitäten adjustierte volkswirtschaftliche Ressourcenverbrauch der Schlaganfallbehandlung auf 1,25 Mrd. Euro pro Jahr [7] und in ganz Europa auf ca. 22 Mrd. Euro pro Jahr [1] geschätzt. Bislang wurden in Deutschland die indirekten Kosten nur im 1. Jahr nach Schlaganfall untersucht [20]. In unserer Studie wurden erstmals die indirekten Langzeitkosten ermittelt. Sie verursachten immerhin 31% der Gesamtkosten. Die Kosten aufgrund von schlaganfallbedingtem Tod wurden in die Berechnung einbezogen und betrugen 46% der indirekten Kosten. Die Langzeitmortalität war vergleichbar mit den Ergebnissen anderer deutscher und internationaler Studien [12, 13, 15]. In einer US-amerikanischen Untersuchung von Taylor et al. wurden die indirekten Kosten wie in unserer Studie mit dem Humankapitalansatz berechnet und schwankten je nach Alter zwischen 21– 85% der Gesamtkosten [25]. Zwei andere Studien nutzten den Friktionsansatz und gaben Werte zwischen 6% und 14% der Gesamtkosten an [4, 26]. Da der Frik-
tionsansatz bei der Kalkulation der indirekten Kosten die Neubesetzung der vakanten Stellen berücksichtigt, fallen die mit ihm berechneten Kosten generell geringer aus. Der Humankapitalansatz überschätzt die volkswirtschaftlichen Kosten längerer Abwesenheit vom Arbeitsplatz, da er kein Korrekturelement dafür enthält, dass durch Einstellung neuer Arbeitskräfte der volkswirtschaftliche Schaden gerade in Zeiten mit hohem Angebot an Arbeitskräften niedriger liegt. Im Unterschied zum Humankapitalansatz wird mit dem Friktionsansatz der krankheitsbedingte Produktionsausfall für die durchschnittliche Dauer berechnet, die bis zur Neubesetzung der vakanten Stelle vergeht [4]. Die Kosten für Patienten und Angehörige werden unterschiedlichen Studien zufolge mit 1–4% der Gesamtkosten angegeben [4, 8]. Trotz ihres geringeren Anteils im Vergleich zu den anderen Kostenkomponenten muss bedacht werden, dass sie im Einzelfall eine beträchtliche Summe erreichen können. Das Maximum der den Patienten entstandenen jährlichen Kosten lag in unserer Studie bei 38.530 Euro, der Mittelwert bei 1000±4100 Euro (=13% der Gesamtkosten). Die Höhe der von uns ermittelten Eigenkosten ist vor allem auf die Einbeziehung des Lohnausfalls zurückzuführen. Laut einer Studie aus den USA liegen die Einkommen von Patienten mit Schlaganfall bei 21–58% der Berufstätigen, die keinen Schlaganfall erlitten [25]. Abschließend sollen die kostenbeeinflussenden Faktoren betrachtet werden. Die in früheren Studien [15, 25] festgestellte Assoziation von höheren Schlaganfallkosten bei männlichen Patienten gegenüber Frauen war auch in unserer Studie nachweisbar. Die Gesamtkosten lagen bei Männern um 45% signifikant höher, was auf deutlich höhere indirekte Kosten zurückzuführen ist. Das Alter hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Kosten, was möglicherweise mit der kleinen Fallzahl in den Altersgruppen zusammenhängt. Der Schweregrad der Erkrankung wirkte nur in der Subgruppe der ischämischen Hirninfarkte kostensteigernd. Aufgrund der kleinen Fallzahl wurde dieser Effekt in der Subgruppe der Hirnblutungen nicht beobachtet.
Originalien Fazit für die Praxis Die Studie zeigt, dass die nach Schlaganfall/TIA anfallenden Langzeitkrankheitskosten eine erhebliche ökonomische Belastung für das deutsche Gesundheitssystem darstellen. Dies gilt umso mehr, als mit einer deutlichen Zunahme zerebrovaskulärer Erkrankungen durch Überalterung und steigendes vaskuläres Risikoprofil gerechnet werden muss. Die Kosten belasten alle Kostenträger, aber auch die Patienten und Angehörigen in nennenswertem Ausmaß. Unsere Ergebnisse tragen dazu bei, eine größere Transparenz in der ökonomischen Betrachtung von Langzeitgesundheitskosten zu schaffen und Kosten-Nutzen-Analysen zu ermöglichen.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. T. Back Neurologische Klinik, Sächsisches Krankenhaus Arnsdorf Hufelandstraße 15, 01477 Arnsdorf b. Dresden tobias.back@skhar. sms.sachsen.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 1. Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU et al. (2005) Costs of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol [Suppl 1] 12: 1–27 2. Carod-Artal FJ, Egido-Navarro JA, Gonzalez-Gutierrez JL et al. (1999) Direct cost of cerebrovascular disease during the first year of follow-up. Rev Neurol 28: 1123–1130 3. Claesson L, Gosman-Hedstrom G, Johannesson M et al. (2000) Resource utilization and costs of stroke unit care integrated in a care continuum: A 1year controlled, prospective, randomized study in elderly patients: the Goteborg 70+ Stroke Study. Stroke 31: 2569–2577 4. Dewey HM, Thrift AG, Mihalopoulos C et al. (2001) Cost of stroke in Australia from a societal perspective: results from the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 32: 2409–2416 5. Dodel RC, Haacke C, Zamzow K et al. (2004) Resource utilization and costs of stroke unit care in Germany. Value Health 7: 144–152 6. Epifanov Y, Dodel R, Haacke C et al. (2007) Costs of acute stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setting. Health Policy 81: 339–349 7. Evers SM, Engel GL, Ament AJ (1997) Cost of stroke in The Netherlands from a societal perspective. Stroke 28: 1375–1381
926 |
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8. Evers SM, Struijs JN, Ament AJ et al. (2004) International comparison of stroke cost studies. Stroke 35: 1209–1215 9. Ghatnekar O, Persson U, Glader EL et al. (2004) Cost of stroke in Sweden: an incidence estimate. Int J Technol Assess Health Care 20: 375–380 10. Greiner W (2002) Die Berechnung von Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen. In: Schöffski O, Graf von der Schulenburg JM (Hrsg) Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer, Berlin Heidelberg New York 11. Haacke C, Althaus A, Spottke A et al. (2006) Longterm outcome following stroke: evaluating the quality of life using utility measurements. Stroke 37: 193–198 12. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ et al. (2000) Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke 31: 2080–2086 13. Hartmann A, Rundek T, Mast H et al. (2001) Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 57: 2000–2005 14. Kaplan EL, Meier P (1958) Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Ass 53: 457–481 15. Kolominsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D et al. (2006) Lifetime cost of ischemic stroke in Germany: results and national projections from a population-based stroke registry: The Erlangen Stroke Project. Stroke 37: 1179–1183 16. Mahoney FI, Barthel DW (1965) Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 14: 61–65 17. OECD Purchasing Power Parities (PPPs) for OECD Countries 1980–2007: OECD. 2008. WWW document: Available at: http: //www.oecd.org/dataoecd/61/56/39653523.xls [accessed February 2008]. 18. Rankin J (1957) Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. Scott Med J 2: 200–215 19. Rosamond W, Flegal K, Friday G et al. (2007) Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update: Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 115: e69–e171 20. Rossnagel K, Nolte CH, Muller-Nordhorn J et al. (2005) Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany. Eur J Neurol 12: 862–868 21. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE et al. (2005) Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 366: 1773–1783 22. Schöffski O, Claes C (2002) Das Design einer gesundheitsökonoischen Studie. In: Schöffski O, Graf von der Schulenburg J-M (Hrsg) Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer, Berlin Heidelberg New York 23. Statistisches-Bundesamt (2005) Gesundheitswesen: Diagnosedaten der der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle). In: Fachserie 12, Reihe 6.2.1. S 33– 34 24. Suenkeler IH, Nowak M, Misselwitz B et al. (2002) Timecourse of health-related quality of life as determined 3, 6 and 12 months after stroke. Relationship to neurological deficit, disability and depression. J Neurol 249: 1160–1167 25. Taylor TN, Davis PH, Torner JC et al. (1996) Lifetime cost of stroke in the United States. Stroke 27: 1459–1466 26. Terent A, Marke LA, Asplund K et al. (1994) Costs of stroke in Sweden. A national perspective. Stroke 25: 2363–2369
27. Truelsen T, Ekman M, Boysen G (2005) Cost of stroke in Europe. Eur J Neurol 12: 78–84 28. Weimar C, Lüngen M, Wagner M et al. (2002) Kostenanalyse der Schlaganfallbehandlung in Deutschland: Eine Auswertung der Schlaganfalldatenbank der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe. Akt Neurol 29: 181–190
