Transcript
Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca Aleksandra Łacko Katedra Onkologii
Wydolność leczenia onkologicznego Chirurgia RT Chemioterapia
22/100 17/100 5/100
Leczenie skojarzone CT/Chir/RT Leczenie celowane
Leczenie systemowe Chemioterapia Hormonoterapia Immunoterapia – – – –
Przeciwciała Immunotoksyny Radioimmunoterapia IL, IFN, LAK
Leczenie celowane – – – –
Inhibitory przekazu sygnału Inhibitory angiogenezy Przeciwutleniacze Inhibitory metallomatriksproteinaz
Terapia genowa
Chemioterapia CT monolekowa vs wielolekowa Zasady doboru cytostatyków Cel leczenia Współczynnik ryzyko/korzyść Toksyczność leczenia Leczenie systemowe vs miejscowe Leczenie systemowe + miejscowe= leczenie skojarzone
Chemioterapia Zasady doboru cytostatyków – Leki o różnym mechaniźmie działania – Leki nie dające oporności krzyżowej – Których toksyczność nie nakłada się – Podawane w maksymalnych tolerowanych dawkach w odpowiednim rytmie
Chemioterapia Cele leczenia – Radykalna vs paliatywna • CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna) • CT uzupełniająca Rak piersi Rak jelita grubego Rak jajnika
• CT neoadiuwantowa Rak piersi NDRP Nowotwory u dzieci
• Skojarzona z RT DRP Nowotwory regionu głowy i szyi
Chemioterapia Nowotwory, w których CT- jako samodzielna metoda leczenia stosowana jest z intencją wyleczenia – Ostre białaczki – Chłoniaki – Choroba trofoblastyczna – Nowotwory germinalne – Nowotwory u dzieci
LECZENIE SYSTEMOWE MOŻLIWOŚCI WYLECZENIA - dzieci ± 60%
* ALL
- dorośli ± 30% * AML
- ± 40%
* N. lite - dzieci
± 80%
* HD * NHL
- ± 80% - ± 30%
* N. zarodkowe ± 80% * CCT > 90%
Chemioterapia Nowotwory, w których CT w skojarzeniu z innymi metodami leczenia onkologicznego jest stosowana z założeniem radykalnym – Rak piersi – Rak jajnika – Rak jelita grubego – Mięsaki tkanek miękkich u dzieci – DRP – Nowotwory u dzieci
POWIKŁANIA PO CT Kolejny cykl CT
Neutropenia Infekcje Powikłania metaboliczne Opóźnione N&W Zespół śluzówkowy Niedokrwistość Powikłania późn
CT
0(dni)
5
7
14
21 mies,lata
Toksyczność CT, CT/RT w leczeniu nowotworów regionu głowy i szyi Zapalenie śluzówek – CT- 40-50% – RT- 60% – CT+RT- 80%
ZAPALENIE ŚLUZÓWEK JAMY USTNEJ Postępowanie – Zapobieganie – Monitorowanie – Wczesne leczenie przeciwgrzybicze – Inne leki
RAK PIERSI
Rak piersi Najczęstszy nowotwór u kobiet Rosnący trend umieralności i zachorowalności 10 981 nowych zachorowań /2000 Etiologia – – – – – – – –
Płeć Wiek Rodzinne występowanie r.p. w młodym wieku Pierwsza miesiączka w młodym wieku Późna menopauza Długotrwała HTZ Choroby proliferacyjne piersi Nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2
RAK PIERSI - POLSKA EPIDEMIOLOGIA 1978
1993
1996 Zachorowalność
4860
8416
9681 15% 49% Umieralność
3312
4381
4738 8%
Rak piersi- schemat badań profilaktycznych (dla kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka) WIEK
SAMOBADANIE
BADANIE LEKARSKIE
MMG
20-40
1/ miesiąc
1/36 m
Nie
40-49
1/ miesiąc
1/12 m
Nie*
>49
1/ miesiąc
1/12 m
Co 12-24 m
Rak piersi-patomorfologia Raki przedinwazyjne – Rak przewodowy – Rak zrazikowy
Raki inwazyjne (naciekające) – Rak przewodowy – Rak zrazikowy – Rak rdzeniasty – Rak śluzotwórczy – Rak cewkowy – Inne rzadkie typy
Rak piersi- ocena st. zaawansowania System stopniowania (AJCC-2003) – T (guz) – N (węzły chłonne) – M (przerzuty odległe)
Rak piersi- ocena st. zaawansowania Tx- tu nie może być oceniony T0- brak tu Tis- carcinoma in situ T1- tu < 2 cm T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm T3 - tu > 5 cm T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę – T4a- naciek ściany klp – T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze – T4c- T4a i T4b – T4d- rak zapalny
Rak piersi- ocena st. zaawansowania Nx- regionalnych LN nie można ocenić N0- brak przerzutów w LN N1- przerzuty do ruchomych LN pachowych po stronie guza N2- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza, lub w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn (jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) – N2a- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza – N2b-przerzuty w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn(jeśli
przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) N3- przerzuty w LN podobojczykowych po stronie guza lub klinicznie jawnych LN piersiowych wewn po stronie guza przy obecności klinicznie jawnych przerzutów w LN pachy po stronie guza lub przerzuty w Lnnadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia LN piersiowych wewn lub pachowych
Rak piersi-czynniki rokownicze Wiek Stan menopauzalny Typ histol. I st. złośliwości (G) Liczba zajętych przez nowotwór węzłów chłonnych Stopień ekspresji ER i PgR Stopień ekspresji receptora HER2
Rak piersi-leczenie Przedinwazyjny rak piersi – Rak przewodowy in situ (DCIS) – Rak zrazikowy in situ (LCIS)
Inwazyjny rak piersi – Operacyjny (stopień I, II część chorych w stopniu IIIA) – Nieoperacyjny (część chorych w stopniu IIIA, wszystkie chore w stopniu IIIB)
Uogólniony rak piersi (stopień IV)
Rak piersi-leczenie raka przedinwazyjnego LCIS – Obserwacja (ryzyko powstania raka inwazyjnego-20% w okresie 15 lat) Badanie kliniczne co 6-12 m przez 5 lat, MMG co 12 m
DCIS – Mastektomia prosta (zajęcie >2 kwadrantów) – Oszczędzające leczenie chirurgiczne – TAM w leczeniu uzupełniającym (ER/PgR+)
Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu I, IIA i IIB Leczenie chirurgiczne – Mastektomia+ limfadenektomia pachowa – Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT
Leczenie uzupełniające – Chemioterapia – Hormonoterapia – Radioterapia
Leczenie chirurgiczne – Mastektomia+ limfadenektomia pachowa – Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II i III Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II – Cecha N0 – Największy wymiar guza < 3 cm – Doświadczenie chirurgicznie
Ocena węzła wartowniczego
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe Czynniki decydujące o wskazaniach do systemowego leczenia uzupełniającego – – – – – – –
pTNM Liczba zajętych przerzutowo węzłów chłonnych Cecha G ER i PgR Stan menopauzalny Wiek Choroby przebyte i współistniejące
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe, grupy ryzyka Grupa niskiego ryzyka (wszystkie z wymienionych) – – – –
Średnica guza <1cm G1 ER, PgR + Wiek >35 lat
Grupa wysokiego ryzyka (jeden z wymienionych) – – – –
Średnica guza >1cm G2 lub G3 ER, PgR Wiek <35 lat
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe Hormonoterapia – TAM (20mg/dz-5 lat) w przypadku ER, PgR+ – Kastracja (Chir/RT/ aLHRH)- chore przed menopauzą, ER, PgR+
Chemioterapia – Kwalifikacja pN+, ER/PgRpN0, z kategorii wysokiego ryzyka nawrotu
– Czas leczenia 4-6 miesięcy – Schematy leczenia CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) AC, FAC, EC, FEC (z udziałem antracyklin)
Rak piersi-uzupełniająca RT Po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym Po mastektomii – Przerzuty w co najmniej 4 węzłach chłonnych – W ocenie patologicznej guz> 5 cm – Dodatnie marginesy chirurgiczne
Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu IIIA i IIIB Stadium pierwotnie operacyjnie (T3N1M0) – leczenie jak w stopniu I i II Stadium pierwotnie nieoperacyjne (każde TN2M0) 1. Pierwotna CT lub HT (3-4 miesiące) 2. Leczenie lokoreginalne a. Radykalna mastektomia lub leczenie
oszczędzające b. Radykalna RT (brak RR lub p/wskazania do leczenia chirurgicznego)
Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV) i nawrotów po leczeniu pierwotnym Chore z nawrotem miejscowym (wznowa) Chore z uogólnieniem po leczeniu pierwotnym lub uogólnieniem pierwotnym
Rak piersi-leczenie nawrotów po leczeniu pierwotnym Stan po pierwotnej mastektomii radykalnej – Wycięcie zmiany w przypadkach kwalifikujących się do leczenia chir i/lub – RTH okolicy ściany klatki piersiowej i okolicznych w. chł z ewentualną dodatkową dawką na okolicę wznowy
Stan po pierwotnym leczeniu oszczędzającym – Mastektomia radykalna
Rak piersi-leczenie raka uogólnionego (st. IV) Zasady ogólne – W pierwszej kolejności (w przypadkach uzasadnionych) HTH – W przypadku CT – stałe monitorowanie odpowiedzi, działań niepożądanych, PS, stanu ogólnego – Paliatywna radioterapia – Leczenie radioizotopami – bisfosfoniany
RAK PŁUCA
RAK PŁUCA Polska/rocznie – Zachorowalność ~ 20 000 M ~ 16 000/ K ~ 4000 – Wskaźnik przeżyć 5-letnich <10%
RAK PŁUCA- WYNIKI LECZENIA Późne rozpoznanie – Pierwotne zaawansowanie III ~ 40% IV ~ 40%
– Zły stan sprawności – Choroby współistniejące – Wiek >65rż ~ 50% >70rż ~ 25%
– Ograniczona dostępność RT – Niewielki udział leczenia skojarzonego
RAK PŁUCA- POPRAWA WYNIKI LECZENIA Rozpoznanie i ustalenie stopnia zaawansowania – Optymalna kwalifikacja chorych do leczenia – TK/MRI/PET/USG – Mediastinoskopia/wideotorakoskopia
Leczenie chirurgiczne Postępowanie skojarzone
Rak płuca-typy histopatologiczne Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) 80% – Rak płaskonabłonkowy – Rak gruczołowy – Rak wielkokomórkowy – Inne rzadkie typy histologiczne
30% 35% 10% 5%
Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%
Rak płuca- badanie przedmiotowe Wywiad Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu Objawy ogólne
Rak płuca- badanie przedmiotowe Wywiad – Palenie tytoniu – Wywiad rodzinny – Narażenie zawodowe
Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy związane z obecnością guza i miejscowym szerzeniem się nowotworu – – – – – – – –
Kaszel Duszność Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc Chrypka Zaburzenia połykania Ból barku
Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy ogólne – Bóle stawów – Osłabienie ogólne – Ubytek masy ciała – Podwyższenie ciepłoty ciała – Zaburzenie czucia powierzchownego – Objawy zakrzepowego zapalenia żył – Inne objawy zespołów paraneonowotworowych
Rak płuca- badanie przedmiotowe Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzeli Powiększenie węzłów chłonnych Objawy płynu w jamie opłucnowej Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego Objawy zespołu żyły głównej górnej Powiększenie wątroby Objawy paraneonowotworowe Objawy ze strony OUN i obwodowego układu nerwowego
Rak płuca –diagnostyka radiologiczna Konwencjonalna radiografia – Obecność cienia krągłego – Zmiana zarysu wnęki – Zaburzenia powietrzności o charakterze zarówno rozedmy, jak i niedodmy – Zmiany naciekowe
Rak płuca – badania diagnostyczne Badanie cytologiczne plwociny Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych Biopsja przez ścianę oskrzeli Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja opłucnej Biopsja zmienionych węzłów chłonnych Mediastinoskopia Bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją Torakoskopia Biopsja ogniska przerzutowego Torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich możliwości!!!)
Rak płuca- ocena stopnia zaawansowania klinicznego NDRP (TNM) – – – – – – – –
0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV
TxN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0, T3N0M0 T1 N2 M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 każde T, N3, M0; T4, każde N, M0 każde T, każde N, M1
DRP – LD (stadium choroby ograniczonej) – ED (stadium choroby rozległej)
NDRP- ocena stopnia zaawansowania klinicznego T –
Tx niemożliwy do oceny
–
T0 nie stwierdza się guza
–
T1guz śr<3cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną, bez naciekania oskrzeli głównych
–
T2 śr>3cm lub zajęcie oskrzela gł w odległości <2cm od ostrogi gł lub naciekanie opłucnej lub towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki nie zajmując całego płuca,
–
T3 każda wielkość guza z naciekaniem: ściany klp, przepony, opłucnej śródpiersiowej, osierdzia lub guz oskrzela głównego <2cm od ostrogi głównej lub guz z niedodmą lub zapaleniem całego płuca
–
T4 każda wielkość guza z naciekaniem: śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku, kręgów, ostrogi głównej lub wysięk opłucnowy lub zmiany satelitarne w obrębie tego samego płuca co ognisko pierwotne
–
Nx niemożliwe do oceny
–
N0 nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych
–
N1przerzuty w w.chł. okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza
–
N2 przerzuty w w.chł. śródpiersia po stronie guza i/lub w. rozwidlenia tchawicy
–
N3 przerzuty w w.chł. śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod m.pochyłym lub nadobojczykowych po stronie guza
N
M –
Mx niemożliwa do oceny
–
M0 brak przerzutów odległych
–
M1 obecne przerzuty odległe
NDRP-PRZEŻYCIA Operacyjny NDRP-
20% 5 OS-30%
Nieoperacyjny NDRP- 80% 5 OS-3%
8,4%
NDRP- leczenie Chirurgia – Radykalna – Jako element leczenia skojarzonego
Radioterapia – Radykalna – Jako element leczenia skojarzonego – Paliatywna
Chemioterapia – Jako element leczenia skojarzonego – Paliatywna
NDRP- stadium operacyjne vs nieoperacyjne Stopnie zaawansowania kwalifikujące do pierwotnego leczenia chirurgicznego – I, II, IIIA (N1)
Stopnie zaawansowania pierwotnie nieoperacyjne – IIIA (N2)- CT przedoperacyjna – IIIB- CT/RT lub RT lub CT – IV- paliatywna CT
NDRP Czynniki ograniczające skuteczność leczenia chirurgicznego – Obecność mikroprzerzutów – Nieradykalna resekcja guza pierwotnego
NDRP Metody zmierzające do poprawy wyników leczenia: – Leczenie przedoperacyjne RT CT CT/RT
– Leczenie pooperacyjne RT CT
– Skojarzona RT+CT
NDRP Leczenie uzupełniające (pooperacyjne) – RT Obecność kom. npl w linii cięcia chir. Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2 Dawka 55-65 Gy
– CT Brak wskazań
NDRP Leczenie przedoperacyjne- CT- pIIIA (pN2) – 2 lub 3 cykle CT opartej o DDP – Konieczna ocena odpowiedzi po każdym cyklu leczenia – Leczenie chirurgiczne po ustąpieniu objawów toksyczności hemotologicznej i/lub 21 dni po podaniu ostatniego cyklu CT
NDRP Skojarzona CT/RT (IIIB)- jednoczasowa lub sekwencyjna – T4 i każde N lub każde T i N3 – 1 lub 2 cykle CT przed RT – Program CT zawierający DDP (cisplatynę) + – – – –
Winorelbina lub, Winblastyna lub, Windezyna lub, Etopozyd
NDRP CT paliatywna w IV st. zaawansowania – Dobry stan sprawności – Ubytek masy ciała <10% – Możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi
RT paliatywna – Dawka 20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach – Obszar: guz pierwotny z marginesem 2 cm
Drobnokomórkowy Rak Płuca 20-25% wszystkich nowotworów płuca Szybki wzrost Wczesny rozsiew Szybka selekcja klonów chemioopornych Złe wyniki leczenia Chemio i radiowrażliwość
DRP-wyniki leczenia Leczenie Bez leczenia Chirurgia RT (LD) CT -jednolekowa -wielolekowa CT/RT (LD)
CR% 0 20 35
MS(tyg) 10 20 25
2OS 0 1 2
2 50 50
20 45 45
0 5 10
Drobnokomórkowy Rak Płuca Klasyfikacja zaawansowania – Stadium choroby ograniczonej (LD)20-30% – Stadium choroby rozległej (ED)-70-80%
Drobnokomórkowy Rak Płuca LD – – – – –
Zmiany w obrębie połowy klp oraz w Węzłach chłonnych wnęk (jedno lub obustronnie) i Śródpiersia (jedno lub obustronnie) i Nadobojczykowych (po stronie guza i przeciwnej) Wysięk opłucnowy po stronie guza
ED (zmiany nie mieszczące się w definicji ED)
DRP- stadium LD vs ED Ocena guza – TK, MR, Rtg, endoskopia, cytologia płynu osierdziowego i opłucnowego
Ocena regionalnych węzłów chłonnych – TK, MR, endoskopia, mediastinoskopia, torakoskopia, EUS, BAC
Ocena narządów stanowiących potencjalną lokalizację przerzutów – USG, TK jb; scyntygrafia, TK mózgu, biopsja szpiku, biopsja nadnerczy przy kwalifikacji do leczenia skojarzonego
DRP-leczenie Chemioterapia wielolekowa Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) Chemioterapia wielolekowa + RT klp (LD) + RT OUN (CR)
DRP-leczenie skojarzone Wznowa miejscowa w LD po CT >50% CT+RT daje lepsze wyniki leczenia niż CT, u chorych w stadium LD – CT3OS 8.9% – CT+RT 3OS 14.3% (Pignon JP, Arriagada: N Eng J Med. 1992)
DRP-leczenie skojarzone Schemat CT Schemat RT – Naprzemiennie – Jednoczasowo – sekwencyjnie
Dawki i frakcjonowanie RT Rola PCI w leczeniu skojarzonym
DRP-leczenie skojarzone CT+RT>CT Perry i wsp. JCO 1999
– MOS 15m vs 11 m – 2OS 28% vs 12%
CT+HF-RT> CT+RT Turrisi i wsp. N Engl J Med. 2000
– 2OS 47% vs 41% – 5OS 26% vs 16%
CT+wczesna RT> CT+późna RT Johnson i wsp. JCO 1998
– 5OS 25% vs 16%
DRP-leczenie skojarzone Program Turrisiego- leczenie jednoczasowe CT(PE) 1 2 3 4 RT (BID, 2x1,5 Gy do 45 Gy)
DRP-leczenie skojarzone Program Arriagady- leczenie sekwencyjne CT(PE) 1 2 3 4 5 6 RT 20Gy
20Gy
15Gy
DRP-PCI Zmniejsza częstość nawrotów w OUN – Zależne od dawki
Korzyści w czasie przeżycia 5% – Nie wydają się zależne od dawki
Neurotoksyczność <10% – Stwierdzane przed RT; +/- 50% PCI
Czas i dawki ??
DZIĘKUJĘ
