Lipectomia

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Gabriele Reale Nato a Roma 8-2-1977 Sposato da 10 aa con Claudia, 3 figli (Massimo 7 aa, Lavinia 5 aa, Carlo 3 aa) Laureato nel 2002 con tesi sui materiali di ricostruzione del pavimento orbitario Specializzato in Chirurgia Maxillo-Facciale nel 2007 con tesi sul trattamento dell’orbitopatia distiroidea Dottorato nel 2011 con tesi sugli approcci chirurgici all’orbita Dal 2008 dirigente medico a contratto c/o Policlinico Umberto I Gabriele Reale Linee di ricerca/interesse professionale: -Traumatologia (con specifico interesse per il distretto orbitario) - Oncologia orbito-palpebrale - Orbitopatia distiroidea (tecniche decompressive) - Chirurgia delle vie lacrimali (DCR) - Chirurgia estetica (blefaroplastica, otoplastica) - Chirurgia orale e dei seni paranasali Orbitopatia distiroidea CLINICA • Protrusione del globo oculare • Cheratopatia • Retrazione palpebrale • Congiuntivite • Oftalmoplegia • Diplopia • Prolasso della ghiandola lacrimale • Compressione del nervo ottico CLINICA Compressione del nervo ottico • Diminuzione del contrasto dei colori •Riduzione della percezione della luminosità •Riduzione dell’acuità visiva •Scotomi centrali della retina •Riduzione del campo visivo Esami strumentali TC DIAGNOSI RM Valutazione della morfologia orbitaria Quantificazione del grasso endorbitario Valutazione dell’indice di esoftalmo Ispessimento dei muscoli extraoculari Utile nelle diagnosi differenziali nei casi monolaterali Compressione e/o stiramento del nervo ottico Esami strumentali DIAGNOSI Esoftalmometro di Hertel Esoftalmometria Hertel Misurazione del grado di protrusione oculare Esami strumentali Test di Hess DIAGNOSI INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO La terapia medica (corticosteroidi) rappresenta la prima scelta nel trattamento della TAO Fallimento Terapia di II livello Radioterapia? Decompressione chirurgica OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO • Recupero morfofunzionale • Prevenzione complicanze oculari • Eliminazione deficit estetici TECNICHE CHIRURGICHE APPROCCI CHIRURGICI ALL’ORBITA Cutanei Mucosi Misti (mucoso-cutanei) APPROCCI CUTANEI • Coronale • Sottopalpebrale • Cantotomia laterale • Cantotomia mediale APPROCCI CUTANEI Coronale Tessier - 1969 APPROCCI CUTANEI Sottopalpebrale Converse, Cole e Smith - 1961 APPROCCI CUTANEI Cantotomia mediale APPROCCI MUCOSI Trans-congiuntivale Presettale Retrosettale Tessier, Converse - 1973 APPROCCI MUCOSI Transcaruncolare • Buona luce chirurgica • Possibilità di ledere le vie lacrimali • Inserimento di materiali da ricostruzione a volte difficile • Non necessita di sutura • Assenza totale di cicatrice • Minor costo, tempo chirurgico e di ospedalizzazione rispetto al trattamento endoscopico Han K, Choi JH, Choi TH et al. Comparison of endoscopic endonasal reduction and transcaruncular reduction for the treatment of medial orbital wall fractures. Ann Plast Surg. 2009 Mar;62(3):258-64. Goldberg RA, Mancini R, Demer JL. The transcaruncular approach: surgical anatomy and technique. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):443-7. Edgin WA, Morgan-Marshall A, Fitzsimmons TD. Transcaruncular approach to medial orbital wall fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2345-9. Malhotra R, Saleh GM, de Sousa JL et al. The transcaruncular approach to orbital fracture repair: ophthalmic sequelae. J Craniofac Surg. 2007 Mar;18(2):420-6. APPROCCI MISTI MUCOSO-CUTANEI Transcongiuntivale con cantotomia laterale (swinging eyelid) • Esposizione delle pareti inferiore e laterale con possibile associazione con l’approccio transcaruncolare per l’ostectomia della parete mediale • Esteticamente eccellente De Riu G, Meloni SM, Gobbi R, Soma D, Baj A, Tullio A. Subciliary versus swinging eyelid approach to the orbital floor. J Craniomaxillofac Surg. 2008 Dec;36(8):439-42. Epub 2008 Oct 5. Sasim IV, de Graf ME, Mourits MP et al. Coronal or swinging eyelid decompression for patients with disfiguring proptosis in Graves’ orbitopathy? Comparison of results in one center. Ophthalmology 2005 Jul; 112(7): 1310-11315 Lorenz HP, Longaker MT, Kawamoto HK Jr. Primary and secondary orbit surgery: the transconjunctival approach. Plast Reconstr Surg. 1999 Apr;103(4):1124-8. Hadeed H, Ziccardi VB, Sotereanos GC, Patterson GT. Lateral canthotomy transconjunctival approach to the orbit. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 May;73(5):526-30. APPROCCI MISTI MUCOSO-CUTANEI Transcongiuntivale con cantotomia laterale TECNICHE DI DECOMPRESSIONE CHIRURGICA • Lipectomia • Ostectomia delle pareti orbitarie • Avanzamento dei margini orbitari Algoritmo decisionale Esoftalmo •Proptosi del globo oculare Grado lieve (<22 mm) Lipectomia • Compromissione del nervo ottico Grado lieve Grado severo (>25 mm) Lipectomia Lipectomia Lipectomia Ostectomie Ostectomie Ostectomie Grado moderato (22-25 mm) Avanzamento dei margini orbitari TECNICHE DI DECOMPRESSIONE CHIRURGICA • Lipectomia • Ostectomia delle pareti orbitarie • Avanzamento dei margini orbitari LIPECTOMIA Olivari - 1988 Esoftalmi a prevalente componente adiposa La porzione infero-laterale dell’orbita offre la maggior quantità di grasso La porzione supero-mediale dell’orbita è meno importante ma consente l’accesso intraconico previa trazione del m. obliquo superiore Adenis JP, Morax S: Pathologie orbito-palpébralé, Société d’Ophtalmologie Française 1998 - Masson LIPECTOMIA FATTORI PROGNOSTICI POSITIVI/NEGATIVI Storia clinica 5 anni Prevalente componente adiposa/muscolare Assenza/presenza di pregresso trattamento radioterapico Rimozione di tessuto adiposo >/<4 cm3 Olivari N.: Thyroid-associated orbitopathy: Transpalpebral decompression by removal of intraorbital fat. Experience with 1362 orbits in 697 patients over 13 years. Exp Clin Endocrinol Diabetes 107 (1999) Suppl 5 P.F. di 41 aa Lipectomia con approccio subciliare e soprapalpebrale TECNICHE DI DECOMPRESSIONE CHIRURGICA • Lipectomia • Ostectomia delle pareti orbitarie • Avanzamento dei margini orbitari OSTECTOMIA DELLE PARETI ORBITARIE Indicazioni Esoftalmi derivanti da ipertrofia della muscolatura estrinseca associata o meno ad accumulo di tessuto adiposo Compressione e stiramento del nervo ottico TECNICHE DI OSTECTOMIA DELLE PARETI ORBITARIE NOSTRO PROTOCOLLO UNA PARETE laterale DUE PARETI laterale-mediale TRE PARETI laterale-mediale-pavimento QUATTRO PARETI non utilizzata F. P. di 42 aa Lipectomia + decompressione orbitaria a due pareti (inferiore e laterale) con approccio coronale e sottopalpebrale PRE POST P.C. di 38 aa Lipectomia + Decompressione orbitaria a tre pareti (mediale, inferiore e laterale) con approccio coronale e sottopalpebrale PRE POST S.S.S. di 49 aa Lipectomia + ostectomia orbitaria di tre pareti (mediale, inferiore e laterale) con approccio misto cutaneo-mucoso TECNICHE DI DECOMPRESSIONE CHIRURGICA • Lipectomia • Ostectomia delle pareti orbitarie • Avanzamento dei margini orbitari AVANZAMENTO DEI MARGINI ORBITARI Mobilizzazione e riposizionamento della “C” orbitaria (margini superiore, laterale ed inferiore) Van der Wal KGH, de Vischer JG, Boukes RJ et al: Surgical treatment of Graves orbitopathy: a modified balanced technique. Int J Oral Maxillofac Surg, 30, 2001, 254-258 D.R.M. di 31 aa Lipectomia + avanzamento della “C” orbitaria con approccio coronale e subciliare PRE POST Lipectomia Avanzamento della “C” orbitaria P. A. di 50 aa Lipectomia + ostectomia orbitaria di tre pareti (mediale, inferiore e laterale) + avanzamento della “C” orbitaria con approccio coronale e sottopalpebrale Avanzamento della “C” orbitaria Complicanze del trattamento chirurgico Ematoma retrobulbare Accurata emostasi Via di accesso appropriata Esiti cicatriziali Anestesia della I o II branca del n. trigemino Lesione del ramo frontale del n. facciale DIPLOPIA Padronanza delle tecniche ORBITOPATIA DISTIROIDEA Coinvolgimento di tutto il contenuto orbitario Muscoli extra oculari Grasso intra ed extra conico Ipertrofia della gh lacrimale e della regione palpebrale ORBITOPATIA DISTIROIDEA In corso di TAO anche la regione palpebrale può essere coinvolta in modo più o meno grave con retrazioni a carico delle palpebre superiori ed inferiori Muscolo elevatore della palpebra superiore Muscoli retrattori retrattori della della Muscoli palpebra inferiore palpebra ORBITOPATIA DISTIROIDEA Retrazioni palpebrali Muscolo elevatore della palpebra superiore Muscoli Muscoliretrattori retrattoridella della palpebra palpebrainferiore inferiore ORBITOPATIA DISTIROIDEA Retrazione della palpebra superiore (particolarmente evidente a livello del corno laterale dell’aponeurosi dell’elevatore) Meccanismo patogenetico Retrazione palpebrale secondaria Retrazione palpebrale primaria ad ipertono muscolare da infiltrazione Retrazione palpebrale secondaria ad ipertono muscolare Invitando il paziente a guardare verso il basso, la palpebra superiore tende a seguire il globo oculare Retrazione palpebrale primaria da infiltrazione Invitando il paziente a guardare verso il basso, la palpebra superiore non segue il globo oculare ORBITOPATIA DISTIROIDEA Le retrazione delle palpebre superiori ed inferiori a volte tendono a manifestarsi maggiormente dopo l’intervento di decompressione orbitaria Trattamento differito di almeno 6 mesi dopo decompressione TECNICHE CHIRURGICHE PER LA RISOLUZIONE DELLE RETRAZIONI PALPEBRALI SUPERIORI Allungamento dell’aponeurosi del muscolo elevatore • tecniche resettive dell’aponeurosi • innesti Allungamento dell’aponeurosi del muscolo elevatore tecniche resettive dell’aponeurosi Resezione del corno laterale dell’aponeurosi mediante approccio palpebrale, lasciando intatto il corno mediale Allungamento dell’aponeurosi del muscolo elevatore innesti Innesti di materiale autologo (fascia lata e fascia temporale) od eterologo (membrana di collagene), interposto tra l’aponeurosi ed il tarso ORBITOPATIA DISTIROIDEA Retrazione della palpebra inferiore con conseguente scleral show Meccanismo patogenetico Infiltrazione dei muscoli retrattori della palpebra inferiore TECNICHE CHIRURGICHE PER LA RISOLUZIONE DELLE RETRAZIONI PALPEBRALI INFERIORI Allungamento dei muscoli retrattori della palpebra inferiore innesti Allungamento dei muscoli retrattori della palpebra inferiore innesti di materiale autologo (mucosa palatale,), omologo (sclera da donatore) od eterologo (membrana di collagene) S.M. di 30 aa Lipectomia + avanzamento della “C” orbitaria con approccio coronale e subciliare PRE POST POST Innesto di fascia di m. temporale per l’allungamento della palpebra superiore dx Pre innesto Post a 14 gg Post a 2 mesi Post ritocco a 8 mesi P.M.L. di 35 aa Lipectomia + avanzamento della “C” orbitaria con approccio coronale e subciliare Dopo la decompressione eccentuazione della retrazione di entrambe le palpebre Innesto di palato per l’allungamento delle palpebre inferiori in a.g. Wearne MJ, Sandy C, Rose GE, Pitts J, Collin JR: Autogenous hard palate mucosa: the ideal lower eyelid spacer? BR J Ophthalmol, 85, 2001, 1183-87 Post a 40 giorni Blefarotomia subtotale per l’allungamento delle palpebre superiori in a.l. Elner VM, Hassan AS, Frueh BR: Graded full thickness anterior blepharotomy for upper eyelid retraction. Arch Ophthalmol, 122, 2004, 55-60 Traumatologia Esiti di trauma Anamnesi: aggressione con corpo contundente Diagnosi: frattura blow out e parete mediale OD associata a lacerazione del bulbo oculare Comorbidità: sclerosi multipla TC PRE-OPERATORIA Trattamento in acuto: riparazione lacerazione bulbare Trattamento a breve termine: riparazione distacco di retina Paziente post 1 intervento chirurgico Enoftalmo Ridotta cinetica OD TC PRE-OPERATORIA 9 MESI DOPO TRAUMA TC POST-OPERATORIA Paziente post 2 intervento chirurgico Pz 21 aa 3 mesi dopo incidente stradale (operato 2 volte) -Ptosi palpebra sup dx iatrogena --Distopia del COMZ dx ---Epifora I intervento: rimozione mezzi di sintesi + riposizionamento zigomo + correzione enoftalmo II intervento: correzione ptosi palpebrale + allungamento palpebra inferiore mediante innesto di palato sulla lamella posteriore + DCR Pz 33 aa 15 mesi dopo incidente stradale (operato 2 volte) -Telecanto con distopia cantale mediale sn --Naso torto ---Epifora purulenta Intervento: cantoplastica mediale sn + DCR + settorinoplastica Pz 56 aa 4 mesi dopo aggressione canina (mai operato) -Distopia del puntino lacrimale inferiore sn --Ectropion inferiore ---Epifora Intervento: ricostruzione via lacrimale retrograda mediante pig-tail + cantoplastica mediale + stripping puntino lacrimale inferiore Pz 19 aa 2 mesi dopo incidente stradale (mai operata) -Lagoftalmo bilaterale --Cicatrice retraente dalla columella al labbro ---Splitting della punta nasale Doppio innesto di cute retroauricolare su palpebra superiore dx + plastica cicatrice columellare + plastica punta nasale+ resurfacing cicatrici cutanee