Transcript
Hengenahdistus: palliatiivinen hoito sairauden lopussa COPD Reino Pöyhiä Dosentti Kivunhoidon, pall lääketiet ja sydänanestesian erityispät Oyl, ATEK, Meilahti, HYKS Luettavaa Spathis A, Booth S. End of life care in chronic obstructive pulmonary disease: in search of a good death. Int J COPD 2008; 3: Rocker GM et al. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innovative approaches to palliation. J Pall Med 2007; 10: Kallet RH. The role of opioids and furosemide for the treatment of dyspnea. Resp Care 2007; 52: Viola R et al. The management of dyspnea in cancer patients: a systematic review. Supp Care Canc 2008; 16: Jennings et al. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal disease. Cochraine-review 2010 Lehto ym. Hengenahdistuksen ja muiden hengitysteiden oireiden palliatiivinen hoito. Duodecim 2013;129: Oireet sairauden lopussa Milloin saattohoito alkaa? COPD SYÖPÄ DEMENTIA J Pain Symptom Manage 2006 Spathis & Booth, 2008 CHF,COPD, keuhkofibroosi CHF syitä sepelvaltimotauti, HTA, läppäviat, sydänlihaksen ja pussin sairaudet, synnynnäiset sydänviat, cor pulmonale yleisyys: v n 2/100, v n 1/10 Noin 50 % kuolee 5 v oireiden ilmaantumisesta COPD, keuhkofibroosi syitä tupakka keuhkofibroosi idiopaattinen, asbestoosi, silikoosi, alfa-1- antitrypsiinin puutos, kystinen fibroosi Suomi: kuolleisuus 1000/v WHO: 1990 maailman 7. yleisin kuolinsyy, yleisin COPD: kuoleman riski Ennuste 12 kk % / 6kk % / 2kk 1. FEV1 30 % 2. avun/tukihlö tarve 3. vain muutama askel ilman lepoa 4. masennus 5. ei puolisoa 6. toistuvia sair hoitoja vuodessa 7. liitännäissairaus SUPPORT : 2 seur 1. p a CO 2 45 mmhg 2. cor pulmonale 3. FEV1 0.75 l 4. akuutti heng depr/ viime 12 kk aikana BORE score BMI (B) 21 (0) tai 21 (1) 2. Obstruktio (O): FEV % (2) tai 35 % (3) 3. Dyspnea (D): MMRC 3 (2) tai 4 (3) 4. Liikuntakyky (E): m/6min (2) tai 149 m (3) MMRC = Modified Medical Research Council Score Rocker et al. 2007 COPD paheneminen & kuolleisuus: Support (6kk) BTS (3kk) Apache + - Toimintakyky + + BMI + - Ikä + + Syke + - Happeutuminen + (PaO2/FiO2) + (SaO2) S-album + - ph + + Alaraajaturvotukset + (vähentää) + (lisää) COPD: huono ennuste sosiaalinen eristäytyminen sidottu kotiin/ tuoliin harrastusten loppuminen masennus ahdistuneisuus QoL hengenahdistus yleinen heikkous laihtuminen happihoito toistuvia sairaalahoitojaksoja FEV1 30 % FEV1 1 l: kuolleisuus sairaala 7.4 % 90 d 15 % 1v % NIV - + Oireprofiili kuoleman lähestyessä (tunneista päiviin) - uneliaisuus - desorientaatio - epäsäännöllinen hengitys - ihon väri kirjava - ylähengitysteiden eritteet - ruokahaluttomuus - oliguria - kylmät raajat - hypotermia CHF: Milloin alkaa palliatiivinen hoito? 1 pahenemisepisodi 6 kk sisällä potilaan optimaalisesta hoidosta huolimatta jatkuva / toistuva iv.-tuki krooninen huono elämänlaatu, NYHA 4 oireet sydänkakeksian oireet kliinisesti arvioituna potilaan odotettu elinaika on lyhyt Huonon ennusteen merkit NYHA 4: ennuste NYHA 4: lepodyspnea, RR, kliininen vajaatoiminta, LVEF 20 % Hauptman 2005, Taylor 2003, Ward 2002 Kyselytutkimus Miksi on tärkeää tunnistaa palliatiiviseen vaiheeseen siirtyminen? 20 CHF potilasta (NYHA 3-4, ikä 43-83v), 11 omaista, 6 palliatiivisen ja 6 kardiologisen os:n hoitajaa/lääkäriä opetussairaalassa Lontoossa Voisivatko he kuvitella sellaista tilannetta tulevaisuudessa, että he toivoisivat lääkärin lopettavan elämää pidentävän hoidon ja siirtyvän elämänlaatua parantavaan hoitoon? Olivatko he puhuneet henkilökunnan kanssa ennusteesta, hoitomahdollisuuksista tulevan pahenemisvaiheen aikana ja miten he odottivat sairauden jatkossa etenevän? Heart 2007;93: Kyselyn tuloksia Keskustelu? Potilaiden ja omaisten kokemuksia potilailla oli paljon psyykkisiä oireita omaiset olivat ahdistuneita, peloissaan ja tunsivat syyllisyyttä potilaat, omaiset ja henkilökunta eivät keskustelleet keskenään elämän loppuvaiheeseen liittyvistä asioista Elämän loppuvaiheen hoidon toiveet vaihtelivat suuresti eri potilailla ja omaisilla sairastavuus ja ikä olivat tärkeimmät tekijät potilaalla ja kipu, elämänlaatu sekä kognitiivinen tila omaisilla ei keskustelua toivomuksista henkilökunnan kanssa Lääkärit Kyselytutkimus Englannissa: 214 yleislääkäriä Elkington % GP:n rooli tärkeä 41 % aina/usein puhui COPD:n loppuvaiheesta ja kuolemasta pt:lle 66 % :lla riittämättömät valmiudet tähän Vertailututkimus GB & US: 509 yleislääkäriä Mulchay et al. -05 72 % aihe tärkeä % GP keskusteli 30 % keskustelu vaikeaa 50 % pula ajasta Potilaat tarve (99%) tilaisuus keskustella( 20 %) Heffner et al. -96 potilaat pystyvät arvioimaan tilaansa &keskustelemaan kuolemasta Shah et al. -06 asenteita Knauft et al. -05 I d rather concentrate on staying on life I don t know what kind of care I want I m not sure which dr will be taking care of me Palliatiivisen hoidon vaihe potilasta säästetään hoitojen aiheuttamasta kuormituksesta = non nocere DNAR, hoitolinjapäätös koskee myös hoitopaikkaa potilaan resurssit elämiseen (ei sairastamiseen) (jäljellä olevan) elämän laadun säilyttäminen totuuden mukainen kuva ennusteesta potilaalle ja omaisille terveydenhuollon resurssien oikea käyttäminen Palliatiivisessa hoidon interventioita Palliatiivinen Tuki Emotionaalinen Hengellinen Psykosos Oirelievitys kipu dyspnea phv oksentelu Välimaasto Nesteytys Infektioiden hoito Hyperglykemian hoito Ravitsemustuki Dialyysi CPR Hengityskone Raskaatkin invasiiviset tp:t Parantava Mitä palliatiivinen hoito voi antaa CHD/COPD-potilaille? Tavoitteet ja portaittainen siirtyminen palliatiiviseen hoitoon oireiden hyvä lievitys; dyspnea (opioidit), hikka, kipu, infektio, muut laadukas elämä niin kauan kuin sitä riittää psykososiaalinen tuki oikea hoitopaikka! ei tarpeettomia interventioita omaisten tuki varmista diagnoosi potilasohjaus tee hoitosuunnitelma toiminnan tulee olla organisoitua tärkeä varmistaa optimaalinen hoito itsehoito tarkistetaan säännöllisesti potilaan toiveet tulevista hoitovaihtoehdoista moniammatillinen tiimi: farmakologinen hoito, itsehoito, tukea-antava palvelu oireiden hoito tunnista CHF loppuvaihe toistuva fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten ja uskonnollisten tarpeiden arvio, muiden liitännäissairauksien tunnistaminen vahvistaessasi CHF loppuvaiheen on suositeltavaa että mahdolliset hoitovaihtoehdot on selvitetty huonojen uutisten kertominen potilaalle ja perheelle vahvista uudet hoitotavoitteet selvitä taudin eteneminen ja hoidon tavoitteen vaihtuminen, herkkä asia ja sitä pitää lähestyä huolella saattohoidossa tulee välttää tilanteita, mitkä voivat vahingoittaa rauhallisen kuoleman. Kaikki nykyinen lääkehoito ja konetutkimukset tulee punnita tarkkaan. Selvät ohjeet elvytyksestä Hengenahdistuksen syitä palliativisessa hoidossa Lehto ym Duodecim 2013; 129: Hengenahdistus? breathlessness = the unpleasant urge that is closely associated with suffocation and breathholding dyspnea excessive extension during the act of breathing moninainen sensorinen input, integraatio aivoihin evoseerattu vaste = efferentit radat hengityslihaksiin ja cortexille subjektiivinen vaste objektiiviset keuhkofunktiotestit hengenahdistuksen kvaliteetti Dyspnean fysiologia CNS/ydinjatkos: CO2 - ilmannälkä (air hunger) - työ/ponnistus (work/effort) - ahtaus/tiukkuus (tightness) CNS: ACC, ant insula, SS cortex, limb syst periferia/ a.carotis & aortta: CO2 ja O2 mekanoreseptorit: tilavuus, jänteiden reseptorit: tensio -keuhkojen mekaaninen kimmovoima ajovoima ja virtaus -keuhko-ödeema, PH: J reseptorit & vagus -emootiot: hengitysdraivi, dyspnean kognitio Kallet Resp Care 2007, Gilman & Banzett 2009, Leupoldt & Dahme 2007 Dyspnea sairauden loppuvaiheessa COPD Keuhkofibroosi Syöpä Patofysiologia Lihasheikkous Ahdistus, masennus, paniikki komplianssi (hyperinfl) ilmatieresistanssi Vd/Vt p a CO 2 V/Q p a O 2 komplianssi (sidekudos) diffuusiohäiriö: p a O2 Lihasheikkous Ahdistus, masennus, paniikki Lihasheikkous massa) + anemia, aliravitsemus, infiltr, v cava sup sdr keuhkon komplianssi: pneumonia, abskessi rintakehän komplianssi: effuusio, infiltr Vd/Vt keuhkoemb; p a CO 2, PAH, keuhkojen C-säikeiden stimulaatio Ahdistus, masennus, paniikki Seurauksia paine-tilavuus epäsuhta hengitys draivi huomio hengitykseen paine-tilavuus epäsuhta hengitys draivi huomio hengitykseen paine-tilavuus epäsuhta hengitys draivi huomio hengitykseen Dyspnean (neuro)psykologia dyspnea - kipu Dyspnean aistinnan komponentit affektiivinen sensorinen emotionaalinen Oppiminen klassinen ehdollistaminen mallioppiminen Attentio Pennebakerin kompetitio: intern vs ext stimul Esim. musiikki COPD: rasituksen sieto ja dyspnea Kipu: samanlaiset aspektit ja yhteinen neurofysiologia? Mittaaminen, arviointi Kipu Akuutti: fysiologiset korrelaatit (RR, syke, autonomiset vasteet) Tutkimus: SSEP, sens säikeiden johtuminen, aivokuvantaminen (PET, MRI) Klinikka: VAS, VRS, McGill kipusanasto = subj estimaatit Leupoldt & Dahme, Resp Med 2007 Dyspnea Affektio, sensoriikka: subj estimaatit (VAS, Borgin asteikko), spirometria Oppiminen: keuhkofunktiot, Borg, VAS Perseptio, neuropsykol prosessointi: RREP, AEP, fmri,, EEG insp okluusion aikana, oirelistat, lääkityksen/ interventioiden tarve, Dyspnean arviointi Campbell et al. J Pall Med 2009; 12: pt palliatiivisessa yksikössä hengenahdistus: CA, COPD, CHD, pneumonia Are you short of breath?, VAS tajunta, kognititio, taudin tila RLS85 2.6/8 (1-8) CAM-ICU 6.2 (0-28) 54 % ei pystynyt vastaamaan K/E 49 % niistä, jotka vastasivat K, pystyi käyttämään VAS-asteikkoa Dyspnean/COPD:n palliaatio Duodecim 2013 Porrasmalli Ei-farmakologisia hoitokeinoja Rocker et al sängyn kohoasento 30 huulirako hengitys keuhkokuntoutus, liikunta viileä ympäristö rentouttaminen hieronta psykologinen tukeminen happi tuuletin (viileä ilma) akupunktio ravitsemus Ei-farmakologiset hoidot: EBM Bausewein et al. Cochrane rev -09 sairauden loppuvaihe: syöpä, COPD, interstitielli keuhkosairaus, CHF, MN 47 tutkimusta, 2532 potilasta kävelyn apuvälineet (7) musiikki (6) rintakehän vibraatio (CWV) (5) akupunktio (5) rentoutus (4) neuroelektrinen lihasstimulaatio (NMES) (3) tuuletin (2) NMES, CWV, apuvälineet lievittivät hengenahdistusta; vähäinen hyöty akupunktiosta Hengitystien mekaaninen salpaus syöpäpotilailla voivat tulla kyseeseen: bronkus-stentti sädehoito pleuranesteen drenaasi O 2 pitkäaikainen (koti)happihoito 15 h/pv ennuste MRC Working Party -81 QoL Eaton et al. -04 lyhytaikainen ( short burst )happihoito Booth et al. -04 rasituksen aikana hyödyllistä levossa ei hyötyä ei prediktiodataa hyötyjät löydetään kokeilemalla haitat psyykkinen riippuvuus: lyhytkin keskeytys aiheuttaa ahdistusta laitteisto voi rajoittaa liikkumista ja aktiviteetteja keskusteleminen vaikeutuu, sosiaalinen stigma palo/räjähdysriski kotihappihoidosta luopuminen? käytetään paljon: 58 % saattohoitolääkäreistä määrää Abernethy et al. -05 tuuletus raitis ilma: n. trigeminuksen päätteiden stimulaatio nielussa ja nenän limakalvolla sentraalinen dyspnean lievittyminen opioidi O Clemens et al Opioidit (1): dyspnea Jennings et al. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal disease. Cochraine-review tutkimusta: 9 systeemiannostelu, 9 nebulisaatio dihydrokodeiini 1 mg/kg ad 60 mgx3, diamorfiini mgx4, morfiini po, sc 30 mg/ iv mg tarv, nebulisoitu morfiini 1-50 mg systeeminen opioidi lievittää tehokkaasti dyspneaa, ei näyttöä nebulisoidusta dyspnea 20 %, rasituksen sietoon ei vaikutusta? QoL: ei hyviä tutkimuksia epid metadoni: QoL nebulisoitu opioidi: kontrolloimattomissa tutkimuksissa dyspnea lievittyy eivät aiheuta hengityslamaa, eivätkä vaikuta kuolleisuuteen Opioidit (2): hoito-ohjeissa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Mahler et al. American College of Chest Physicians Consensus Statement on the Management of Dyspnea in Patients with Advanced Lung or Heart Disease. Chest 2010; 137: Opioidit (3): vaikutusmekanismit opioidi reseptorit: µ,, ydinjatkos, selkäydin, aivot periferia mm. keuhkot: trakea, bronkukset, keuhkovaltimot, bronkiolit, alveolit vagaaliset afferentit C-säikeet juxtapulmonaariset kapillaarit (J-reseptorit) alveoleissa solujen Ca ++ riippuvainen polarisaatio immunomodulaatio pro-inflammatoristen substanssien eritys (S-P) CNS: hengitystaajuus, hengenahdistuksen tunto ventilaatiovaste, hyperkarbia, hypoksia, kuormitus Opioidit (4): kliininen käyttö lyhyt vs pitkävaikutteiset, yksilöllinen annostitraus ei eroa eri opioidien välillä? opioidien haittavaikutukset pitkäaikaiskäytössä ummetus, phv, oksentelu, kutina, sekavuus, hallusinaatiot tunnista ja hoida! eri opioidit ovat erilaisia - opioidirotaatio mo aloitus: ir 1-2 mg po x 4-6 Rocker et al. -07 sr 20 mg/d al. -06 annoksen nosto tarv 20 % oksikodoni hyvä antitussiivi? ei vapauta histamiinia biologinen hyötyosuus 70 % po ei tutkimuksia dyspneassa! OxyNorm (i.r. po, iv, sc) mg x 4-6 OxyContin (s.r. po) 5-10 mg x2 Targiniq = oksikodoni + naloksoni ummetus Uronis et Opioidit (5): mitä uutta? a) intranasaalinen fentanyyli (Instanyl ) syöpäpotilaiden läpilyöntikipu nopea ja lyhytvaikutteinen off-label: hengenahdistuksen palliaatio? b) oksikodoni-naloksoni (Targiniq ) s.r. valmiste, pitkä-aikaiskäyttö ehkä hyvä hengenahdistuksen palliaatioon c) tansdermaalinen buprenorfiini (Norspan ) kr ei maligni kipu Inhaloitava furosemidi vaikutusmekanismit bronkodilataatio Bianco et al. -89 breath-holding bronkus-epiteelin C-säikeiden ärtyvyys Nishino et al. -00 venytysreseptorien stimulaatio TV Moosavi et al. -07 keuhkoödeema annokset vaihtelevia; esim. 20 mg dyspnea helpottuu min ad 4 h satunnaistamattomat tutkimukset: tehokas RCT: ei eroa systeemiopioidiin nähden/ ei tehoa systemoitu katsaus ei suosittele lisätutkimusten tarve Muita mahdollisuuksia & EBM inhaloitavat/oraaliset tioli-johdokset (esim. N- asetyylikysteiini): EI tehoa Nash et al. -09 helium/happi (72%/28%): pieni efekti mahdollinen Rodrigo et al. -09 doxopraami: 4 tutkimusta, 176 pt kaasujen vaihto voi vähän kohentua Greenstone&Lasserson -09 mukolyytit liman eritys Poole et al. -10 inhaloitu (iv) lidokaiini voi estää bronkospasmia, ei RCT antikolinergit koriseva hengitys, ei näyttöä Wee et al. -10 Hoitomahdollisuudet: EMB Lääkkeet Muut Loppuvaiheen palliaation lääkkeet Kanadalainen suositus Oire Lääke Annos Opioidit - po - parenteraalinen - inhaloitu Psyyken lääkkeet - anksiolyytit - fenotiatseenit - SSRI Inhaloitava furosemidi Helium Kuntoutus Ravitsemus Psykososiaalinen tuki Hengitysharjoitukset Erityisvastaanotot Happi / Hengenahdistus Yskä Sekreetio Morfiini Loratsepaami Diatsepaami Kodeiini Morfiini Skopolamiini - laastari Hyoskyamiini Atropiini Ir 5-10 mg x6 po mg sc, iv, im 1-2 mg x6/tarv po, iv mg/d po, iv Ir mg x mg x6 sc, iv mg x4-6 sc 1 mg/3 vrk 0.25 mg x6 sc mg x6 sc Masennuksen hoito anksiolyyteillä ei vaikutusta dyspneaan: alpratsolaami Man et al. -86 buspironi Singh et al. -93, Argyropoulou et al. -93 TAC, SSRI tehokkaita psyykkisen ahdistuksen hoidossa nortriptyliini, paroksetiini, sertraliini masennuksen helpottaessa dyspnea voi helpottua Smoller et al. -98, Uronis et al. -06 Yskän hoito Kuiva yskä opioidi: kodeiini (15-30 mg x 4), morfiiniliuos (2-10 mgx6) ilman kostutus, höyryhengitys, puudutusaine- /bronkolyyttiinhalaatio/sumute steroidi (dxm 2 mg/d): tuumori turvotus, br spasmi Reflux: protonipumpun estäjät, antasidat Lisääntynyt limaneritys kylkiasento, nebulisoitu hypertoninen NaCl (?), guaifenesiini skopolamiinilaastari, glykopyrrolaatti sc/im morfiini Huom! Harvoin hengitysteiden imeminen tarpeen - joskus Ärsytyksen esto: antitussiivit, opioidit, puudutteet, SSRI lääkkeet Br obstruktio: bronkodilataattorit Thomas et al. In: Bruera et al. Textbook of palliative medicine, 2006 Hikan hoito Hikan hoito Hänninen et al. KH-suositus, Duodecim 2008 Mekanismi: refleksikaaren vaurio/ärsytys Afferentti rata: n. frenicus, n. vagus, th-symp Ydinjatkos Efferentti rata: n. frenicuksen motoriset säikeet Etiologia: gastriitti, suoliobstruktio, pleuraärsytys, MS,sarkoidoosi, hypona, uremia, mb Addison Hoito: niskan ympärille kylmä pakkaus, pehmeän kitalaen stimulaatio? sekreetioiden vähentäminen hengitysteistä metoklopramidi, haloperidoli, baklofeeni, gabapentiini, nifedipiini asentohoito Bronchorrhean hoito profuusi limanerityis 100mL/d erityisesti loppuvaiheen bronkoalveolaarisessa syövässä inhaloitu indometasiini? 2 RCT (1985,1992),tapausraportti (1999) and in-vivo study(1995) gefitinibi, selektiivinen epid kasvutekijäreseptorin tyrosiini-kinaasi estäjä Pneumonia: ab? van deer Steen, Arch Int Med 2002; 162: dementikkoa, pneumonia observaatio, AB +/AB- oireet, hoitoisuus, elinikä AB voi lievittää oireita! Lääkehoito vs NYHA CHF: palliatiivinen hoito Kipu opioidit, anti-angina lääkitys TENS, DCS Dyspnea Turvotukset arviointi, diureetit, neste & suolarajoitus, jalkojen kohoasento Sekavuus hypotonia, rytmihäiriöt, polyfarmasian purkaminen Kakeksia, anoreksia, phv Gi-kanvan hypoperfuusio ravinto, liikunta, usein pieniä ruoka-annoksia Psyykkinen ahdistuneisuus, masennus lääkitys, seura, unettomuuden hoito 75-v. mies 75-v. mies Liikkuu sisätiloissa muutaman m:n rollaattorin avulla, rva auttaa päivittäisissä askareissa Unirytmi sekaisin, ahdistunut Nesterajoitus 1500 ml/vrk, suola? Seuraa itse verensokeria ja painoa Toistuvasti sairaalassa pahentuneen hengenahdistuksen vuoksi, paino vaihtelee 69kg 75kg Atrodual x2-6 Omronilla auttaa jnkv Epäselvään infektioon ( CRP ) poantibiootti Iv-Furesis osastolla, kertaalleen Zaroxolyn po, Hydrex semi listalle RR 90/60 tasolla, hengenahdistus, paino Morphin 4mg/ml 1-2ml tarv. hengenahdistukseen 75-v. mies Nesterajoitus Status: ei turvotuksia, FA, keuhkoausk. oikealle painottuvaa kosteaa rahinaa, RR 100/68 Diffuusiokapasiteetti normaalin rajoissa po2 10,9 kpa ilman happilisää PEF Thorax-rtg:ssä krooninen dekompensaatio iso sydän, tilkka pleuranestettä Lab: krea 142, Hb 116, leuk 6.3, gluc 3,0-11,0 Mitä lasketaan nesteeksi? vesi, kahvi, tee, mehukeitot, maito, piimä, olut, viini, viina, viili, jäätelö, puuro, keitto Mikä auttaa suun kuivumiseen? Jääpalat, sitruuna Pastillit/ syljen eritystä lisäävät tabletit/purukumi Voimakkaiden mausteiden ja suolan välttäminen Hyvin makeiden juomien välttäminen Mitä pitäisi ottaa vielä huomioon? Perheen jaksaminen Potilaan käsitys sairaudestaan Tuen tarve Säännöllinen kokonaisvaltainen arvio Selkeät ohjeet ja yhteystiedot Kommunikaatio potilaita (lääkäreitä) tulisi rohkaista puhumaan sairauden loppuvaiheesta lääkäri tarvitsee viestintätaitoja palliatiivinen hoito kuuluu muillekin kuin syöpäpotilaille (COPD) omaiset/ läheiset mukaan prosessiin Dyspnea is a family disease omaisten hätä ja tuen tarve suuri Spathis&Booth -08 Canadian Thoracic Society 2003 Mistä pitäisi kertoa? Taudin kulku, oireet, vaikutukset elämään Hoitovaihtoehdot Milloin ja miksi COPD pahenee mitä tapahtuu kun potilas ei jaksa hengittää? Miltä tuntuu olla intuboituna ja hengityskoneessa, miten tällainen hoito vaikuttaa? Mitä tapahtuu jos potilas ei halua hengityskoneeseen? Esimerkkejä valintojen seurauksista Kirjallinen informaatio, video, potilasjärjestöt? CHD, COPD, fibroosi finaali: yhteenveto tunnista loppuvaiheen oireprofiili samanlaisia oireita kuin muissa loppuvaiheen sairauksissa oireiden lievitys muista opioidi!! ei tarpeettomia tutkimuksia invasiiviset hoidot vain hyvin perustellusti kuuntele, kommunikoi! hoitopaikka omaiset Canadian Thoracic Society, Dales et al. Chest 1996; 116: Kiitos!
