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AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun
Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore 11.30
Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel. 0541.668337 - Fax 0541.668330
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Liberatoria N.8
Dr. Luigi Arcangelo Lazzari Agli Nuovi farmaci della BPCO Rimini 21 febbraio 2015
• Nessun farmaco modifica la storia naturale della malattia • Una terapia adeguata: – riduce i sintomi della BPCO – Riduce la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni – Migliora la QoL e la tolleranza allo sforzo
• Ogni terapia deve essere personalizzata: – Gravità dei sintomi – Rischio di riacutizzazione – Compliance – Risposta individuale ai farmaci/comorbidità
Farmaci per via inalatoria • A breve durata di azione
• A lunga durata di azione
• Corticosteroidi
Farmaci per via inalatoria • A breve durata di azione – B-agonisti (SABA) – Anticolinergici (SAMA)
• A lunga durata di azione – B-agonisti (LABA) – Anticolinergici (LAMA)
• Corticosteroidi
Farmaci per via inalatoria • A breve durata di azione – SABA: salbutamolo, terbutalina, fenoterolo – SAMA: ipratropio, oxitropio
• A lunga durata di azione – LABA: salmeterolo, formoterolo, indacaterolo – LAMA: tiotropio, glicopirronio, aclidinio
• Corticosteroidi – Beclometasone, budesonide, fluticasone, mometasone
Il clinico si basa spesso su dati di laboratorio (FEV1) il paziente sulle aspettative e sulla qualità di vita
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO
Valutare il grado di ostruzione bronchiale Valutare il rischio di riacutizzazioni > 2 oppure > 1 con ospedalizzazione
Valutare i sintomi Valutare la presenza di comorbidità
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO In pazienti con VEMS/CVF < 0.70: GOLD 1: Lieve
VEMS > 80% del teorico
GOLD 2: Moderata
50% < VEMS < 80% del teorico
GOLD 3: Grave
30% < VEMS < 50% del teorico
GOLD 4: Molto Grave
VEMS < 30% del teorico
*basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO
Valutazione dei sintomi COPD Assessment Test (CAT) o Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
o mMRC Breathlessness scale
Come va la Sua broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)? Esegua il COPD Assessment Test (test di valutazione della BPCO) (CAT) Questo questionario denominato CAT - COPD Assessment Test (che significa test per la valutazione della (BPCO)), aiuterà sia Lei che l’operatore sanitario a misurare l’impatto della BPCO sul Suo benessere e sulla Sua vita quotidiana. Le Sue risposte e punteggi del test possono essere utilizzati sia da Lei che dall’operatore sanitario per migliorare la gestione della Sua BPCO e per ottenere i massimi vantaggi dal trattamento.
Esempio:
Sono molto contento
Sono molto triste PUNTEGGIO
Non tossisco mai
Il mio petto è completamente libero da catarro (muco)
Non avverto alcuna sensazione di costrizione al petto
Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale non avverto mancanza di fiato
Non avverto limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa
Mi sento tranquillo ad uscire di casa nonostante la mia malattia polmonare
Tossisco sempre
Il mio petto è tutto pieno di catarro (muco)
Avverto una forte sensazione di costrizione al petto
Quando cammino in salita o salgo una rampa di scale avverto una forte mancanza di fiato
Avverto gravi limitazioni nello svolgere qualsiasi attività in casa
Non mi sento affatto tranquillo ad uscire di casa a causa della mia malattia polmonare
Non riesco a dormire profondamente a causa della mia malattia polmonare
Dormo profondamente
Ho molta energia
Non ho nessuna energia
Il logo COPD Assessment Test e CAT è un marchio registrato del gruppo di società GlaxoSmithKline. ©2009 GlaxoSmithKline group of companies. Tutti i diritti riservati.
http://www.catestonline.org/english/index_Italy.htm
1/2
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
(C)
(D)
3
2
(B)
(A) 1
> 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione 0
CAT < 10
CAT > 10
Sintomi mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
(Anamnesi di riacutizzazioni)
4
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale)
Rischio
Valutazione combinata di gravità della BPCO
GOLD 4 GOLD 3
GOLD 2 GOLD 1
C
D
ICS + LABA o LAMA
ICS + LABA e/o LAMA
A
B
SAMA prn o SABA prn
LABA o LAMA
>2o > 1 con ospedalizzazione
1 senza ospedalizzazione)
0 CAT < 10 mMRC 0-1
CAT > 10 mMRC > 2
Riacutizzaioni/anno
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta
La terapia broncodilatatrice inalatoria va preferita alla sistemica per il rapporto favorevole fra efficacia ed effetti collaterali
Nella BPCO stabile è meglio usare i broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA e/o LAMA)
Nei pazienti ad alto rischio di riacutizzazione è utile l’aggiunta di steroidi inalatori a lungo termine ai broncodilatatori a lunga durata d’azione
Devices disponibili • SPRAY
MDI MDI – CFC (clorofluoro carboni) MDI – HFA (idrofluoro carboni) VHC (valved holding chamber)
• POLVERE
DPI
• NEBULIZZATORE
NEB
A volte i pazienti non ottengono un buon controllo dei sintomi a causa della difficoltà ad usare l’inalatore (errore di prescrizione del device)
respimat
CONSIDERAZIONI • La dose che si distribuisce nei polmoni varia ampiamente in base al tipo di device ed alla tecnica del paziente • La stessa molecola ha significative differenze di distribuzione su diversi device (MDI o DPI), in base al propellente (CFC o HFA), alla presenza di spacer • Ad esempio l’utilizzo dello spacer diminuisce l’attività sistemica di BDP mentre aumenta quella del FP
• Per gli MDI le dosi segnate dai produttori sono da intendersi senza spacer • La riduzione del diametro delle particelle inalate aumenta la percentuale di deposizione del farmaco a livello polmonare ma non sempre correla con l’azione sui bronchioli; l’aumento della quota che raggiunge gli alveoli può essere meglio assorbita a livello sistemico • I farmci che inibiscono CYP3A4 (ketocolazolo, itriconazolo, ritonavir) aumentano considerelvolmente i livelli plasmatici dei corticosteroidi
Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del broncodilatatore nella BPCO moderata (stadio B – GOLD): –
Le LLGG non esprimono una preferenza sulla scelta di LAMA o LABA in monoterapia •
–
La scelta si basa sostanzialmente su criteri clinici
La scelta dovrebbe tenere conto anche del rapporto costo-beneficio dei farmaci disponibili, privilegiando, ove le condizioni cliniche dei pazienti lo consentono, la classe dei LABA
Indicatore di monitoraggio:
Il GdL prevede un tasso di utilizzo dei LABA nell’AUSL Romagna pari ad almeno il 40% delle DDD totali di LAMA + LABA Valore attuale: 30%
Indicazioni del GdL BPCO 1. Scelta del LABA: –
Formoterolo è il farmaco di I scelta •
–
Miglior rapporto costo-beneficio, ampia scelta di dispositivi di inalazione
Indacaterolo è l’unico farmaco della classe coperto da brevetto •
Da riservare ai pazienti con problemi rilevanti di compliance (difficoltà ad effettuare la doppia somministrazione giornaliera)
Indicatore di monitoraggio:
Il GdL prevede un tasso di utilizzo di indacaterolo nell’AUSL Romagna non superiore al 40% delle DDD totali di LABA Valore attuale 50%
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del LAMA: – Il GdL ritiene di non fornire indicazioni in merito alla scelta del farmaco LAMA • • •
I tre farmaci sono sostanzialmente sovrapponibili Aclidinio e glicopirronio hanno un costo al momento inferiore Il brevetto di Tiotropio scade a marzo 2016
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del dispositivo di inalazione: – Il GdL ritiene che nei pazienti con BPCO siano da preferire gli erogatori di polvere in quanto favoriscono una maggiore aderenza alla terapia
