Transcript
Má oxid dusný ještě místo v moderní anestezii? J. Málek KAR 3. LF UK a FNKV Praha Historie Joseph Priestley Humphry Davy nastoupil do Pneumatic Institute v Bristolu Okolo s. kniha Researches, Chemical and Philosophical; chiefly concerning Nitrous Oxide, or dephlogisticated nitrous air, and its Respiration Mezitím řada experimentů na sobě i dalších osobách: okolo 1799 nová zábava https://publicdomainreview.org/collections/the-nitrous-oxide-experiments-of-humphry-davy/ O excellent air-bag!...i am sure the air in heaven must be this wonder-working gas of delight Horace Wells první publikované medicínské využití oxidu dusného Přelom tisíciletí revoluce EBM N 2 O XN 2 O Zastánci Látka prověřená desetiletími užívání a milióny pacientů Analgetický účinek Minimální efekt na srdeční frekvenci a krevní tlak Minimální efekt na dýchání Nízká rozpustnost v krvi (rychlé probouzení) Odpůrci Nejvyšší čas se ho zbavit je zastaralý Při úvodu second gas effect Při vedení příliš slabý Při probouzení difuzní hypoxie Inhibice methioninsyntetázy Inhibice metabolismu B-12 Teratogenita Zvýšení homocysteinu ENIGMA 1 Evaluation of Nitrous Oxide In the Gas Mixture for Anaesthesia Publikace 2007 Článek Avoidance of Nitrous Oxide for Patients Undergoing Major Surgery Doprovodný editorial oslavoval výsledky jako umíráček oxidu dusného. Enigma pacientů indikovaných k operaci trvající alespoň 2 hodiny Nitrous oxide free group (80 % kyslík a 20 % dusík) vs. sledovaná skupina (30 % kyslík a 70 % N 2 O) Sledované primární celková doba hospitalizace sekundární doba pobytu na JIP, PONV, pneumonie, pneumotorax, plicní embolie, infekce v ráně, srdeční infarkt, tromboembolisum, iktus, bdělost a úmrtí do 30 dnů Enigma 1 - výsledky Nebyl rozdíl v Délce hospitalizace Závažných kardiovaskulárních komplikacích Nižší výskyt ve skupině bez oxidu dusného Infekce v ráně Atelektázy Pneumonie PONV Závěr Nepoužívání oxidu dusného a používání vyšší koncentrace kyslíku snižuje výskyt komplikací, ačkoliv neovlivní celkovou délku hospitalizace Je třeba zvážit, zda nadále používat N 2 O u velkých operací Harriet W. Hopf, M.D., Department ofanesthesiology, University of Utah wrote: Tato studie není jen poslední týkající se oxidu dusného, ale je velmi významná s ohledem na klinickou praxi anesteziologů. Já osobně jsem přestal používat oxid dusný už před 10 lety kvůli předchozím studiím o významu vysokých frakcí kyslíku v prevenci ranných komplikací. I am pleased to have added justification for residents who challenge me to provide evidence to support my clinical practice Harriet W. Hopf, M.D., Department ofanesthesiology, University of Utah wrote: Tato studie není jen poslední týkající se oxidu dusného, ale je velmi významná s ohledem na klinickou praxi anesteziologů. Já osobně jsem přestal používat oxid dusný už před 10 lety kvůli předchozím studiím o významu vysokých frakcí kyslíku v prevenci ranných komplikací. Jsem rád, že konečně mám důkaz, který mohu předvést svým rezidentům, když chtějí zdůvodnit můj postup I další oponenti oxidu dusného entuziasticky oslavovali sekundární výsledky ENIGMA 1 Kritika ENIGMA 1 bias proti N 2 O Primární výsledek délka hospitalizace - byl shodný Studie nebyl zaslepená Anesteziologové v průběhu studie mohli měnit zařazení pacientů Sledovány jen operace delší, než 2 hodiny 80% koncentrace kyslíku mohla ovlivnit výsledek Jiná koncentrace anestetika (0,87 MAC bez oxidu dusného a 1,31 s oxidem dusným) Skupina bez N 2 O měla častěji propofol The fact that it showed no difference can thus be taken, as an additional evidence of the remarkable safety of nitrous oxide over the past 150 year Anesthesia & Analgesia, 2013; Volume 116(5) pgs May 2013 Závěr Oxid dusný nevyvolával závažné vedlejší příznaky u pacientů studie POISE. Nedostatkem studie byl její observační charakter a chybějící data o použité koncentraci a délce podávání oxidu dusného. Je nutná další randomizovaná prospektivní studie (Anesth Analg 2013;116: ) Anesthesia Patient Safety Foundation Section Editor: Sorin J. Brull The Association Between Nitrous Oxide and Postoperative Mortality and Morbidity After Noncardiac Surgery Alparslan Turan, MD,* Edward J. Mascha, PhD,* Jing You, MS,* Andrea Kurz, MD,* Ayako Shiba, MD,* Leif Saager, MD,* and Daniel I. Sessler, MD* N BACKGROUND: Nitrous oxide (N 2 O) has been widely used in clinical anesthesia for 150 years. However, use of N 2 O has decreased in recent years because of concern about the drug s metabolic side effects. But evidence that routine use of N 2 O causes clinically important toxicity remains elusive. We therefore evaluated the relationship between intraoperative N 2 O administration and 30-day mortality as well as a set of major inpatient postoperative complications (including mortality) in adults who had general anesthesia for noncardiac surgery. METHODS: We evaluated 49,016 patients who had noncardiac surgery at the Cleveland Clinic between 2005 and Among 37,609 qualifying patients, 16,961 were given N 2 O ( nitrous, 45%) and 20,648 were not ( nonnitrous, 55%). Ten thousand seven hundred fifty-five nitrous patients (63% of the total) were propensity score-matched with 10,755 nonnitrous patients. Matched nitrous and nonnitrous patients were compared on 30-day mortality and a set of 8 in-hospital morbidity/mortality outcomes. RESULTS: Inhalation of N 2 O intraoperatively was associated with decreased odds of 30-day mortality (odds ratio [OR]: 97.5% confidence interval, 0.67, ; P = 0.02). Furthermore, nitrous patients had an estimated 17% (OR: 0.83, ) decreased odds of experiencing major in-hospital morbidity/mortality than nonnitrous (P 0.001). Among the individual morbidities, intraoperative N 2 O use was only associated with significantly lower odds of having pulmonary/respiratory morbidities (OR, 95% Bonferroni-adjusted CI: 0.59, ). CONCLUSIONS: Intraoperative N 2 O administration was associated with decreased odds of 30-day mortality and decreased odds of in-hospital mortality/morbidity. Aside from its specific and well-known contraindications, the results of this study do not support eliminating N 2 O from anesthetic practice. (Anesth Analg 2013;116: ) itrous oxide (N 2 O) was the first inhaled anesthetic and has been given to more than 1 billion people in 150 years of active clinical use, readily eclipsing the use of any other anesthetic. Despite its extraordinary history, there are reasons for concern. For example, prolonged administration to N 2 O (i.e., days) is clearly toxic, 1 and there is weak epidemiologic evidence suggesting that environmental exposure to N 2 O increased the risk of spontaneous abortion in dental assistants before effective scavenging was mandated. 2 Toxicity of N 2 O is presumed to result largely from inhibition of methionine synthase, 3,4 From the *Department of Outcomes Research and Department of Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, OH; and Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Ayako Shiba is currently affiliated with Anesthesiology Institute, Jikei University School of Medicine, Tokyo, Japan. Accepted for publication December 1, Funding: Supported by internal funds. None of the authors has any personal financial interest in this research. The authors declare no conflict of interest. This report was previously presented, in part, at the American Society of Anesthesiologists Address correspondence to Alparslan Turan, MD, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue/P77, Cleveland, OH Address to Copyright 2013 International Anesthesia Research Society DOI: /ANE.0b013e a5 which reduces proliferation of human peripheral blood mononuclear cells 5 and can cause megaloblastic anemia. 6,7 Inhibition of methionine synthase by N 2 O elevates homocysteine concentrations, which impair endothelial function and may worsen myocardial ischemia For example, Hohner et al. 11 reported that N 2 O administration in high-risk vascular surgery patients increased intraoperative myocardial ischemia. Badner et al. similarly evaluated 90 patients randomized to anesthesia with or without N 2 O and observed a significant increase in homocysteine concentrations and cardiovascular events. 12 Consistent with this mechanism, a (nonsignificant) trend towards increased cardiovascular complications was identified in the recent Evaluation of N 2 O in Gas Mixture for Anesthesia (ENIGMA) study in which 2,050 patients were randomly assigned to N 2 O or oxygen. 13 The ENIGMA investigators also concluded that N 2 O significantly increases the risk of vomiting, wound infection, and pneumonia. 13 That N 2 O increases the risk of postoperative nausea and vomiting is well established, but nausea and vomiting are not life-threatening complications; furthermore, N 2 O is less emetogenic than volatile anesthetics. 14 The effect of N 2 O on surgical site infection is difficult to interpret since the ENIGMA trial compared N 2 O to oxygen, and supplemental oxygen per se may 15,16 or may not 17 reduce wound infection risk. Similarly, high inspired oxygen concentration per se contributes to postoperative atelectasis and pulmonary complications V tomto vydání, Turan et al. poprvé publikovali zjištění, že pacienti pro nekardiálních operacích, kteří měli celkovou anestezii s oxidem dusným, měli o 33 % nižší 30denní mortalitu, o 17 % morbiditu a mortalitu v během pobytu v nemocnici a o 41 % nižší plicní komplikace, než pacienti, kteří měli celkovou anestezii bez oxidu dusného. Anestezie s N 2 O snižuje celkovou mortalitu a plicní komplikace. EDITORIAL Comparing Apples to Oranges: Just Say No to N 2 O? Thomas R. Vetter, MD, MPH, and Gerald McGwin, Jr., MS, PhD Nitrous oxide (N 2 O) was first isolated by Joseph Priestly in 1772 and was recognized as having analgesic properties by Humphrey Davy in 1799, based in part on his self-treatment of a toothache. 1 Davy prophetically noted that because the agent appears capable of destroying physical pain, it may probably be used with advantage during surgical operations. 2,3 However, early and mid-19th century human use of N 2 O was more often as Nitrous Oxide and Cardiovascular Outcome: Perspective from the POISE Trial Rachel Eshima McKay, MD thromboembolism, or stroke, and death within 30 days of surgery. No significant difference in duration of hospital stay was observed between the 2 study groups. Compared with patients in the N 2 O-based group, patients in the N 2 O- free group were less likely to have at least 1 pulmonary complication (7.8% vs 13.0%; adjusted odds ratio of 0.54, 95% confidence interval [CI], ; P 0.001) and less likely to have at least 1 major complication (16% vs 21%; Autoři editorialů konstatují, že návrh na vyřazení N 2 O z praxe je předčasný Although numerous trials have been conducted over the past 2 decades assessing strategies to decrease the risk of postoperative myocardial infarction (MI), clinicians are still left with limited answers regarding which interventions will improve outcomes for their patients. Unfortunately, rates of cardiovascular complications after noncardiac surgery continue to be as high as 6% in patients with risk factors for coronary artery disease, 1 3 and these rates may increase over time. According to the US Census Bureau, between 2000 and 2010 the US population over age 65 years reached 40 million and the group aged 85 to 94 years experienced 30% increase in growth, a rate 3 times greater than that of the overall population. Recent observational studies have confirmed advanced age as a predictor benefit. Devereaux et al. 12 showed that metoprolol, although effective in reducing ischemia and nonfatal MI, increased risk of stroke and death when administered in the manner prescribed by the trial investigators. Would modification of the POISE protocol (e.g., relating to specifics of the patient selection, chosen drug and dose) have mitigated the higher rate of stroke and death in the treatment group, or minimized or eliminated the findings showing protective effects on ischemia and nonfatal MI? These seemingly contradictory results remind us that (1) interventions whose benefits were once considered intuitively reasonable may be subsequently disproven by a large randomized controlled trial; and that (2) highly effective, beneficial drugs can, under certain circumstances, cause harm. The influence of genetic Přehled postavení oxidu dusného v soudobé praxi a rozbor potenciálních výhod i nevýhod jeho použití Hlavní argumenty odpůrců jsou difuzní hypoxie, expanze plynem vyplněných dutin a PONV, recentně neurotoxicita, nežádoucí kardiovaskulární účinky a ranné komplikace, které by měly vést k vyřazení této staré látky. Nové důkazy naopak naznačují, že oxid dusný může mít řadu prospěšných účinků na CNS, kardiovaskulární systém a akutní a chronickou bolest. Problém je, že zatímco čekáme na výsledky studie ENIGMA II, mnoho kliniků se již rozhodlo tuto látku nepoužívat. Toto vyřazení však může být předčasné. Přehled postavení oxidu dusného v soudobé praxi a rozbor potenciálních výhod i nevýhod jeho použití. Pro Analgetické účinky Rychlý nástup i odeznění účinku Potencuje efekt anestetik/analgetik Second gas effect Snižuje riziko bdělosti během anestezie Proti PONV Skleníkový efekt Penetrace do uzavřených prostor Účinky na methioninsyntetázu Does Anaesthesia With Nitrous Oxide Affect Mortality or Cardiovascular Morbidity? A Systematic Review With Meta-analysis and Trial Sequential Analysis. G. Imbergeret al., Br J Anaesth. 2014;112: Sledované : mortalita, iktus, infarkt, srdeční zástava Forest plot for long-term mortality. Does Anaesthesia With Nitrous Oxide Affect Mortality or Cardiovascular Morbidity? A Systematic Review With Meta-analysis and Trial Sequential Analysis. G. Imbergeret al., Br J Anaesth. 2014;112: Forest plot for short-term mortality. Interpretace výsledků Naše výsledky podporují bezpečnost oxidu dusného u pacientů podstupujících velké nekardiální operace. Oxid dusný nezvyšuje riziko úmrtí ani kardiovaskulární komplikace či výskyt infekce v ráně. Emetogenní účinek oxidu dusného lze kontrolovat profylaxí. Byl prokázán žádoucí účinek na snížení spotřeby volatilních anestetik. Oxid dusný a PONV Peyton PJ et al., Anesthesiology 2014 Při podávání 1 hod. efekt zanedbatelný RR se zvyšuje od 45. minuty o 20 %/hod. NNT na léčbu PONV při vynechání oxidu dusného bylo 128 při expozici 1 hod., 23 při expozici 1 2 hod. a 9 při expozici 2 hod. Celkové riziko 1.21 (CIs, ); P = Závěr: Není důvod vynechávat N 2 O u krátkých výkonů ENIGMA II Začátek v r. 2007, plán byl zařadit 7000 pacientů s ICHS podstupujících nekardiální operace ( ) Cíl - ověřit hypotézu, že vynechání N 2 O během anestezie sníží mortalitu a závažné kardiovaskulární komplikace (non-fatální srdeční infarkt, iktus, plicní embolie nebo srdeční zástava) během 30 dnů po anestezii. Hlavní rozdíl oproti ENIGMA I byl v tom, že kontrolní skupina dostávala 70 % N 2 a 30 % O 2, aby se vyloučil efekt vysoké frakce kyslíku v ENIGMA I. Anesteziologové znali zařazení, ale nikoliv pacienti a osoby sbírající data Nitrous Oxide and Serious Long-term Morbidity and Mortality in the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA)-II Trial Kate Leslie, M.B.B.S., M.D., M.Epid., M.Hlth.Serv.Mt., F.A.N.Z.C.A., Paul S. Myles, M.B.B.S., M.D., M.P.H., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Jessica Kasza, B.Sc.(Hons.), Ph.D., Andrew Forbes, B.Sc.(Hons.), M.Sc., Ph.D., Philip J. Peyton, M.B.B.S., M.D., Ph.D., F.A.N.Z.C.A., Matthew T. V. Chan, M.B.B.S., F.A.N.Z.C.A., F.H.K.C.A., F.H.K.A.M., Michael J. Paech, M.B.B.S., D.M., D.R.C.O.G., F.R.C.A., F.A.N.Z.C.A., F.F.P.M.A.N.Z.C.A., F.R.A.N.Z.C.O.G. (Hon.), Daniel I. Sessler, M.D., W. Scott Beattie, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C., P. J. Devereaux, M.D., Ph.D., F.R.C.P.C., Sophie Wallace, M.P.H. ABSTRACT H This article has been selected for the Anesthesiology CME Program. Learning objectives and disclosure and ordering information can be found in the CME section at the front of this issue. Background: The Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA)-II trial randomly assigned 7,112 noncardiac surgery patients at risk of perioperative cardiovascular events to 70% N 2 O or 70% N 2 groups. The aim of this follow-up study was to determine the effect of nitrous oxide on a composite primary outcome of death and major cardiovascular events at 1 yr after surgery. Methods: One-year follow-up was conducted via a medical record review and telephone interview. Disability was defined as a Katz index of independence in activities of daily living score less than 8. Adjusted odds ratios and hazard ratios were calculated as appropriate for primary and secondary outcomes. Results: Among 5,844 patients evaluated at 1 yr, 435 (7.4%) had died, 206 (3.5%) had disability, 514 (8.8%) had a fatal or nonfatal myocardial infarction, and 111 (1.9%) had a fatal or nonfatal stroke during the 1-yr follow-up period. Exposure to nitrous oxide did not increase the risk of the primary outcome (odds ratio, 1.08; 95% CI, 0.94 to 1.25; P = 0.27), disability or death (odds ratio, 1.07; 95% CI, 0.90 to 1.27; P = 0.44), death (hazard ratio, 1.17; 95% CI, 0.97 to 1.43; P = 0.10), myocardial infarction (odds ratio, 0.97; 95% CI, 0.81 to 1.17; P = 0.78), or stroke (odds ratio, 1.08; 95% CI, 0.74 to 1.58; P = 0.70). Conclusion: These results support the long-term safety of nitrous oxide administration in noncardiac surgical patients with known or suspected cardiovascular disease. (Anesthesiology 2015; 123: ) EALTHCARE research is increasingly focused on longer-term outcomes that are important to patients and the community. 1 For example, the long-term follow-up of the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA) trial revealed that nitrous oxide increased risk of myocardial infarction in noncardiac surgery patients (odds ratio [OR], 1.59; 95% CI, 1.01 to 2.51; P = 0.04). 2 This effect had not been evident at the 30-day follow-up (OR, 0.58; 95% CI, 0.22 to 1.50; P = 0.26). 3 However, because the patients in the ENIGMA trial were not selected on the basis of the risk for cardiovascular events and because the event rates were low, both the 30-day and long-term results required confirmation in suitably powered studies. Therefore, we conducted the ENIGMA-II trial to explore the risks and benefits of nitrous oxide in noncardiac surgery What We Already Know about This Topic The pathophysiological effects of nitrous oxide might lead to major cardiovascular events after noncardiac surgery Nitrous oxide increased the risk of myocardial infarction in the long-term follow-up of the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA) trial but that trial did not specifically recruit patients at risk of cardiovascular events What This Article Tells Us That Is New Nitrous oxide did not increase the risk of a composite primary outcome of death and major cardiovascular events at 1 yr in 5,844 patients with cardiovascular disease recruited to the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA)-II trial These results support the long-term safety of nitrous oxide administration in noncardiac surgical patients with known or suspected cardiovascular disease Co nám tento článek říká nového Oxid dusný nezvyšuje složené riziko úmrtí a závažných kardiovaskulárních komplikací během 1 roku po podání Tyto výsledky potvrzují dlouhodobou bezpečnost podání oxidu dusného u pacientů se známým či předpokládaným kardiovaskulárním onemocněním Závěry Oxid dusný má své místo i v moderní anestezii. Výhodou je jeho analgetický účinek a efekt na NMDA receptorech, potlačení výskytu bdělosti během anestezie a možnost využití i u rizikových pacientů s neurologickým nebo kardiovaskulárním onemocněním. Pokud se držíme kontraindikací, recentní data ukazují, že oxid dusný je bezpečný a v některých případech dokonce výhodný u neselektovaného heterogenního souboru pacientů.
