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MANEJO DEL PACIENTE AMPUTADOMaterial del IREP para los residentes de Fisiatría,por el Dr Freire ( Traumatólogo yFisiatra), Jefe del Servicio de Amputados del IREP,Dra Basavilbaso (médica Fisiatra delIREP,Servicio de Amputados) .Dra Schiappacase (médica Fisiatra del IREP,Servicio deAmputados) .ResumenPrimera parteSobre amputaciones,prótesis y rehabilitación.La AMPUTACIÓN, es un procedimiento quirúrgico que existe desde antes de la eracristiana y que se mantuvo y perfeccionó hasta el presente,en que al concepto deterapéutico se agrego el de fincionalidad.Esto implica ,que a ese nuevo órgano creado por elcirujano, denominado MUÑÓN, hay que equiparlo en forma confortable con una prótesisque reemplace la porción anatómica perdida .Se debería hacer una entrevista preamputación,no solo para contener la angustia que sentiráel paciente ante la próxima pérdida,sino tambien para evaluar los datos que el paceitne brinda sobre su condición socioeconómica,actividad laboral,deportiva,recreativa,aspectonarcisistico,etc,que pueden influir en la elección del NIVEL o técnica de amputación.Las prótesis son medicamentos (mecánicos,pero medicamentos al fin) y como tales tienensus indicaciones y contraindicaciones.Ni el elememto más caro y sofisiticado esnecesariamente el mejor, ni el más barato y simple es necesariamente el peor. Existe algoque se llama TECNOLOGÍA APROPIADA. Si para obtener la mabulación fuera necesarioque el paciente sea asisitido por otra persona o la misma se realice a costa de tal gastoenrgético que la haga poco práctica o pueda comprometer la integridad física del paciente,se deberá considerar la provisión de un elemento ortopédico más simple ( o más barato), o bien el uso alternativo o definitivo de una silla de ruedas.Tener presente que :LA REHABILITACION NO ES SINÓNIMO DE DEAMBULACIÓN (CAMINAR,COMO DICEN LOS PACIENTES),SINO DE INDEPENDENCIA ESPIRITUAL,FÍSICA,ECONÓMICA Y POR ENDE SOCIAL.Segunda parteSobre Niveles y la cirugíaPara determinar el nivel de la amputación se tienen en cuenta los siguientes factores: Etiología: La cirugía deberá curar el problema del paciente.El nivel elegido nodeberá ser tan insuficiente que obligue a un nuevo acto quirúrgico, ni tan excesivoque sacrifique segmentos anatómicos funcionalmente útil.Se deberá desterrar definitivamente el concepto de amputación supracondílea de femur en el pacientecon vasculopatía periférica,para asegurar la cicatrización del muñón. Edad: En los niños,se prefieren las desarticulaciones para conservar las epífisisresponables del crecimiento en longitud de los hs largos,dismionuyendo así laincidencia de protrusión ósea en las amputaciones de brazo y pierna. El sentido narcisístico del paciente: Hay niveles como el Syme que da muñones tanfuncionales como antietéticos en su equipa,miento.Esto puede obligar a buscar otronivel,por ej el infrapatelar,que si bien no estan funcional es superior desde loestético. Las condiciones socioeconómicas: Se deberán tener en cuenta ,ya que si el pacienteno fuera aser equipado por esta razon se puede optar por una amputacion ,por ej. deretropié con artrodesisperiastragalina. Patología agregada: por ejemplo ,una amputación de antebrazo,puede sufrir lamodificación de Krukenberg-Putti en caso de ceguera asociada.LO QUE SE DEBE CONSIDERAR NO ES LO QUE SE EXTIRPA SINO “EL PACIENTEY SUS CIRCUNSTANCIAS”.LOS NIVELES IDEALES:EN MIEMBRO SUPERIOR: DESARTICULACIÓN INTERESCAPULOTORÁCICA. DESARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL. AMPUTACIÓN DE HÚMERO A 7 cm DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO(ADULTO) HASTA UN MUÑÓN MÍNIMO DE 5 cm DEL BORDE INFERIOR DEL PECTORAL MAYOR. DESARTICULACIÓN DEL CODO (NIÑOS) EN EL ANTERBRAZO ,A 3 cm DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA(ADULTO HASTA UN MUÑÓN MÍNIMO QUE CONSERVE LA INSERCIÓNDISTAL DEL BÍCEPS CON BUENA FUNCIÓN FLEXOEXTENSORA. Esto esalrededor de los 90 gradosEN MANO:UNIÓN DEL TERCIO PROXIMAL CON EL TERCIO MEDIO DE LOSMETACARPIANOS,a condición de conservar un buen trofismo y sensibilidad palmar y buena flexoextensión activa de muñeca.En el resto de la mano todo lo que pueda configurar una pinza activa consensibilidad,deberá ser conservado,ya que no existe aun prótesis alguna que proveasensibilidad durante la prehensión.EN EL MIEMBRO INFERIOR: DESARTICULACIÓN INTERILEO ABDOMINAL DESARTICULACIÓN DE CADERA AMPUTACIÓN DE MUSLO, a 8 cm de la articulación de la rodilla (adulto)con un muñón minimo de 5cm desde el isquión. DESARTICULACIÓN DE RODILLA (NIÑOS) AMPUTACIÓN DE PIERNA EN SU TERCIO MEDIO .NO MAS LARGO.El muñón mínimo será el que conserve la inserción del tendón rotuliano con buentrofismo cutáneo y función flexoextensora.Esto es alrededor de la extensión de larodilla.EN EL TOBILLO : LA AMPUTACIÓN DE SYME: Su único defecto es el pobre resultado cosmético que selogra con la prótesis.Desde este nivel hasta la AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANALARGA nada debe ser conservado por las actitudes viciosas que adoptan losmuñones,desde este nivel hacia distal todos los niveles son buenos con la condición de preservar buena piel en el apoyo plantar sobre las zonas de requerimeinto funcional y queel contorno esquelético distal copie la fórmula metatarsal.En cuanto a las AMPUTACIONES LONGITUDINALES DEL REMANENTE,nuncadeberá se menor a los tres rayos mediales o a los cuatro rayos lateralesHEMICORPORECTOMÍASe realiza por la segunda vértebra lumbar,debiendo asociársela a una colostomía y a un anohúmedo.En todos los casos la conservación de segmentos anatómicos no funcionales,perjudican al paciente.LA CIRUGÍA.Es un procedimiento quirúrgico que se fue modificando a fin de lograr un muñón apto para ser provisto con una prótesis confortable.Las amputaciones pueden ser de dos tipos:De urgencia: se refieren a aquellos casos en que el acto quirúrgico debe ser realizado a la brevedad con el objeto de salvar la vida del paciente.Diferidas.En ambos casos el procedimiento será infundibuliforme .Se tallarán los distintos planosanatómicos en forma infundibular,de forma que se encuentre el (o los ) extremodel huesoseccionado en el fondo del infundíbulo.Las partes blandas se seccionarán sind esvincular cada plano del inmediato inferior a fin de no comprometer su circulación.El cierre se haceen dos planos: uno musculoaponeurótico y el segundo cutáneo-subcutáneo.LA CURA POSQUIRÚRGICA.Será suave y uniformemente compresiva aboliéndose las compresiones circulares queaumentarán el edema,posibilidades de hematomas,dolor,actitudes viciosas antálgicas,etc.Enamputaciones de pierna,empleamos cura rígida ,con un yeso inguinal,escasa perouniformenmente acolchado y rigurosamente conformado,que el paciente llevará 10 días .Tercera parteSobre los ejercicios terapéuticos Se iniciarán a las 24 hs del postoperatorio. EJERCICIOSISOMÉTRICOS,RESPIRATORIOS,TRONOC Y MMSS.Idealmente los pacientes que deberán ser amputados y durante la entrevista preoperatoria ,serán instruídos en los ejercicios terapéuticos que deberán realizar en el postoperatorio inmendiato: isométricos de los musc. proximales a la articulación más distalremanente.También se movilizarán activamente las articulaciones libres .Todo esto un par de minutos por hora.Estas actividades se complementarán con ejercicios respiratorios y demiembros superiores y tronco. Al décimo día. VENDAJE ELÁSTICO.ESTACIÓN DE PIE.DEAMBULACIÓNPROGRESIVA.Se colocará un vendaje elástico suavemente compresivo y se permitirá la estación de pie yla deambulación progresiva siguiendo la la secuencia habitual: Control de tronco. Paralelas. Muletas o bastones antebraquiales.Los ejercicios terapéuticos tendrán como objetivo,el fortalecimiento de todos los gruposmusculares,sobretodo los que intervendrán en la mecánica de la futura prótesis. A partir del día 21 , se puede iniciar la confección de una preprótesis de marcha.EL USO DE LA PREPRÓTESIS Y DEL VENDAJE ELÁSTICO ES PARA REDUCIR ELVOLUMEN DEL MUÑÓN HASTA SU ESTABILIZACIÓN.La marcha que se realizará con la preprótesis,permite inferir la posibilidad de equipamientoy tipo de prótesis con que eventualmente se podrá equipar al paciente.La ETAPA PREPROTÉSICA durará aproximadamente 4 a 6 meses.ETAPA PROTÉSICA : Se prescribe,confecciona y provee la prótesis.La prescripción seráuna receta magistral,donde deben constar los diseños,materiales,componentes,etc.Toda prótesis está compuesta de: Cono de enchufe. Articulaciones intermedias. Elementos terminales . Segmentos intermedios. Sistemas de suspensión. Sistemas de alineación.Toda prótesis debe ser : Confortable. Funcional. Cosmética. Económica.ETAPA POSTPROTÉSICA :Se entrena al paciente en el uso de la prótesis provista y fundamentalmente,su correctacolocación.Conseguido este objetivo,se ledará de alta temporalmente,para citarlo almes,alos 3 meses,a los 6 meses y luego al año a control. Amputados de miembro superior DEAMBULACIÓN: Se permitirá la deambulación desde el 3er día manteniendo elmiembro superior elevado para evitar edemas .VENDAJE ELÁSTICO : También se iniciará el vendaje elástico al décimo día. TERAPIA OCUPACIONAL: Para que el paciente reciba orientación y tratamiento paralograr con su miembro remanente,independencia en las AVD y actividades laborales.Etapa preprotésica: dura 2 meses.Cuarta parteSobre la patología del muñón.Clasificación:
