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MODULO PEELINGS: INTRODUCCIÓN PEELINGS Dr. G. Villalón García CONTENIDOS CONCEPTO PEELING QUÍMICO: OBJETIVOS, EFECTOS Y MECANISMO DE ACCIÓN. CLASIFICACIÓN PEELINGS. HISTORIA PEELINGS. INDICACIONES PEELINGS. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRE Y POSTRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. ETAPAS DEL PEELING CONCEPTO PEELING QUIMICO CONCEPTO PEELING El peeling una técnica utilizada con fines médicos o estéticos para mejorar la piel y consiste en dañar o eliminar distintas capas de la misma mediante medios químicos o físicos Destrucción de la epidermis y porciones variables de la dermis mediante el uso de un agente químico tópico, con el fin de mejorar la calidad de las zonas destruidas (peeling químico) Agresión tisular controlada OBJETIVOS PEELING QUÍMICO Su fin es provocar una herida/agresión tisular controlada de la piel y una regeneración posterior para remodelar dermis y epidermis. Su objetivo es REESTRUCTURAR la piel: dermis y epidermis. EFECTOS DEL PEELING QUÍMICO La reestructuración cutánea produce unas alteraciones histológicas: Hiperplasia de queratinocitos: aumento del espesor de la epidermis. Aumento de la compactación del estrato corneo. Disminución de los depósitos de melanina y dispersión de la misma. Aumento de la producción de fibras colágenas (densificación dérmica). Neovascularización. Además, durante el peeeling y en la fase inmediata posterior (postpeeling) se altera la capa cornea provicando un aumento de la permeabilidad cutánea, porque se altera transitoriamente la función barrera de la piel. Puede ser de utilidad para vehiculizar principios activos (sustancias con efecto biológico), en las capas profundas de la piel, que en otras condiciones no penetrarían. MECANISMO DE ACCION PEELING QUIMICO Se basa en: Coagulación proteica: su acidez. Antiguamente se pensaba era el único mecanismo Su efecto biológico: agentes blanqueantes, inhibidores enzimáticos, interferencia de cohesividad corneocitaria, secreción de interleuquinas que actúan como factores de crecimiento, estimulación expresión génica: p53 (ácido salicílico), activación de distintos receptores celulares Sustancias con efecto biológico independientemente de su acidez Ácido láctico. Ácido salicílico. Ácido kójico. Ácido azelaico. Ácido glicólico. Ácido mándélico. Hidroquinona. Tretinoina/ácido retinoico. Retinol. Ácido ascórbico. CLASIFICIACION PEELING Por el agente inductor: Físicos: Mecánicos: recetas caseras con azúcar, harina de maíz; cremas abrasivas con microcristales; microdermoabrasión, dermoabrasión o lijas. Luz: láser/luz pulsada intensa. Temperatura: hielo seco. Electricidad. Químicos. CLASIFICIACION PEELING Por la profundidad de la agresión CLASIFICIACION PEELING QUIMICO Peeling superficial: herida epidérmica. Alfa-hidroxiácidos (ácido glicólico), beta-hidroxiácidos, ácido tricloroacético (10-15%), solución de Jessner, pasta de Unna, tretinoina. Peeling medio: herida dermis papilar y/o reticular superior. Solución de ácido tricloroacético del 35% al 50%, o la solución del fenol al 88%. Peeling profundo: herida dermis reticular media y profunda. El más empleado es la solución de Baker-Gordon a base de fenol. No obstante todos los peeling provocan un efecto biológico subyacente al punto donde teóricamente llegan por efecto tóxico directo. HISTORIA DE LOS PEELINGS QUIMICOS Los egipcios: Aceites de animales, sal o polvo de alabastro. Baño de Cleopatra (ácido láctico) Las mujeres en Roma acostumbraban a recoger el lodo sedimentado en las jarras donde se hacía el vino para obtener el ácido tartárico y aplicarlo sobre la piel. El ácido tartárico es un acidificante y conservante natural (E- 334)y aplicarlo sobre la piel. Los romanos no conocían el jabón, y se limpiaban untándose aceite de oliva para después retirarlo con una espátula. Las damas de la corte francesa (S XV) repartían vino añejo sobre sus rostros para conservar su aspecto juvenil sin saber que estaban utilizando un alfahidroxiácido. Los turcos, ponían a sus mujeres cerca de las chimeneas para endurecerles la piel. Los indios para devolver la suavidad a su rostro se aplicaban orina sobre la piel (la urea es queratolítica y el amoniaco es un blanqueante). Sin remontarnos tantos años atrás, encontramos ejemplos de peelings caseros en los trucos de nuestras abuelas que descubrieron sin mucho esfuerzo cómo el ácido cítrico del limón, era el instrumento más eficaz para hacer desaparecer manchas seniles y pecas. Cuidado si se usan limas ya que ésta provoca fototoxicidad y pigmentaciones posteriores. Unna, Descripciones sobre las propiedades del ácido tricloracético, ácido salicílico y fenol Mackee, La Gasse, 1918 Fenol en cicatrices de guerra 1940: se instalan en EEUU clínicas procedentes de Europa. 1950 Baker, un cirujano plástico de Miami, desarrolló una fórmula con fenol, conocida también por la fórmula de Baker, que abre la puerta a los peelings profundos y todavía se sigue utilizando. Constituyó un método revolucionario para eliminar arrugas pero es incómodo ya que el paciente debe estar anestesiado, se realiza en un quirófano y necesita un largo periodo de recuperación. Posteriormente, en los años 70, Sam Ayres, cirujano dermatológico de Los Angeles, recomienda el uso del ácido Tricloro Acético para peeling químico, con el que se consigue un peeling de profundidad intermedia que no alcanza resultados tan espectaculares pero evita las molestias de quirófano y anestesia. No obstante produce una baja social de varios días. En los últimos 20 años (1990), el Dr. Eugene Van Scott, de Filadelfia, ha sido pionero en la investigación del uso terapéutico de los Alfa-hidroxi-ácidos, llamados también los ácidos de las frutas. Es a partir de este momento es cuando comienza la auténtica revolución del peeling con ácido glicólico. Este tipo de peeling se populariza rápidamente gracias a que sus resultados son buenos y el paciente no necesita interrumpir su actividad cotidiana. Es lo que se conoce como lunch-time-peel, el peeling de la hora de comer. Este término se acuñó en EEUU y hace referencia a los tratamientos que solo necesitan mediodía para su aplicación, así la mujer trabajadora podía volver a su puesto esa misma tarde sin perder días laborables. El futuro Conseguir un efecto biológico sin necesidad de producir una agresión tisular INDICACIONES MÉDICAS DEL PEELING QUIMICO QUERATOSIS ACTINICAS. FOTOENVEJECIMIENTO. DISCROMIAS. CICATRICES. ACNE VULGAR. QUERATOSIS ACTINICAS FOTOENVEJECIMIENTO FOTOENVEJECIMIENTO: ARRUGAS FACIALES, LÉNTIOS Y BRONCEADO ACTÍNICO Los peelings se han empleado de forma clásica en la medicina anti-aging y particularmente de la piel de la cara. Algunos peelings pueden modular los signos del envejecimiento tanto epide rmico como de rmico, especialmente por hiperplasia y mejor compactación epidérmica así como mejoría de la elastosis en dermis papilar. Se han publicado muy pocos ensayos comparando peelings. Los peelings superficiales actu an aportando luminosidad y sobre las li neas finas muy superficiales. Ello se consigue al uniformar la superficie de la epidermis, ésta actúa como espejo y refleja mejor la luz, dando más brillo a la imagen. El uso de peelings superficiales repetidos puede estimular además la neosíntesis de colágeno en dermis papilar Los peelings medios y los profundos provocan neocolagenoge nesis y neoangiogénesis por lo que son efectivos en las arrugas de tamaño medio, más profundas. Cabe destacar que se produce una colagenización de la dermis sin un aporte concomitante de fibras elásticas. FOTOENVEJECIMIENTO A mayor agresividad del peeling el efecto será más evidente y más inmediato. A mayor fotoenjevecimiento, mayor agresividad del peeling elegido para obtener resultados clínicamente evidentes. El peeling de fenol clásico es el gold standard para fotoenvejecimiento severo. PROTOCOLO TRATAMIENTO FOTO/CRONOENEVEJICIMIENTO FOTODAÑO LEVE: PEELING SUPERFICIAL O UNOS POCOS SUPERFICIALES REPETIDOS (2-3) FOTODAÑO MODERADO: PEELING MEDIO O VARIOS PEELINGS SUPERFICIALES REPETIDOS (4-7) FOTODAÑO SEVERO: PEELINGS MEDIOS O PEELING PROFUNDO FENOL LASER CO2 Rendon MI, Berson DS, Cohen JL, Roberts WE, Starker I, Wang B. Evidence and considerationes in the application of chemical peels in skin disorders and aesthetic resurfacing J Clin Aesthet Dermatol Jul;3(7): Glogau RG. Chemical peeling and ageing skin J Geriatr Dermatol 1994; 2: Yamamoto Y, Uede K, Yonei N, Kishioka An Ohtani T, Furukawa F. Effects of alpha-hydroxy acids on the human skin of Japanese subjects: the rationale for chemical peeling. J Dermatol 2006; 33: DISCROMIAS EFECTOS DEL PEELING EN LAS DISCROMIAS - Dispersan y eliminan la melanina u otros pigmentos en epidermis y dermis (estratos superficiales) y hacen que ésta se distribuya de manera más homogénea. - Boquean temporalmente la síntesis de melanina. - La eficacia va supeditada a que el depósito de pigmento pueda ser afectado (eliminado o dispersado) por la profundidad del peeling y que no se siga produciendo ese pigmento. Para tener éxito en las discromias faciales tanto con peeling como con láser es esencial realizar un buen diagnóstico. Lo más frecuente es que el mismo paciente tenga distintas discromias faciales y que cada una de ellas se trate con técnicas distintas. Hay que tener siempre en cuenta el melasma en mujeres jóvenes, ya que podemos activarlo con el tratamiento en pacientes que no eran plenamente consciente de su existencia. - La eliminación de léntigos, queratosis seborreicas o efélides va supeditada a la eliminación completa de la epidermis: los peeling superficiales sólo los aclaran y los peelings más profundos tienden a dejar hiperpigmentaciones postinflamatorias duraderas. Las pigmentaciones postinflamatorias, el bronceado actínico y el melasma (trastornos funcionales), dependerán de igual manera de su profundidad y de la actividad del proceso que lo haya originado. En general requieren de tratamiento complementario con sustancias tópicas que bloqueen la síntesis de melanina para evitar la recidiva. - Las pigmentaciones postinflamatorias deben ser tratadas a ser posible cuando no exista inflamación (eritema). - En el melasma se debe informar que el tratamiento del peeling no es curativo (mejoría cosmética por lo general transitoria) de la condición y se debe advertir del uso continuado de despigmentantes y fotoprotección para evitar pigmentaciones de rebote. Monheit GD, Chastain MA. Chemical peels. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9: Yamamoto Y, Uede K, Yonei N, Kishioka An Ohtani T, Furukawa F. Effects of alpha-hydroxy acids on the human skin of Japanese subjects: the rationale for chemical peeling. J Dermatol 2006; 33: Gonzalez-Ulloa M. Regional aesthetic units of the face. Plast Reconstr Surg 1987; 79: Rivas S, Pandya AG, Am J Clin Dermatol. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: an evidence-based review Oct;14(5): BACKGROUND: Melasma is an acquired disorder of hyperpigmentation occurring on the face and predominantly affecting women of childbearing age. It is a chronic, often relapsing condition with a negative impact on quality of life. Current treatments for melasma are unsatisfactory. OBJECTIVE: The aim of this article was to conduct an evidence-based review of interventions available for the treatment of melasma. METHODS: A systematic literature search was performed using PubMed and the keywords 'melasma' or 'chloasma' in the title. The search was further refined by using a filter for 'controlled clinical trials' and 'randomized controlled trial'. The included studies were used to develop recommendations for treatment. RESULTS The electronic search yielded a total of 80 citations. Forty studies were included in this review, which had a total of 2,912 participants. Three different therapeutic modalities were investigated-topical agents, chemical peels, and laser and light therapies. Topical depigmenting agents were found to be the most effective in treating moderate-to-severe melasma, with combination therapies, such as triple-combination therapy (hydroquinone, tretinoin, and fluocinolone acetonide), yielding the best results. Chemical peels as well as laser and light therapies were found to have moderate benefit but more studies are needed to determine their efficacy and long-term safety. Adverse events associated with treatment were mild and short-lasting and included skin irritation, dryness, burning, and erythema. The data could not be statistically pooled because of the heterogeneity of treatments and lack of consistency across study designs. CONCLUSIONS: Topical combination therapies were found to be more effective than monotherapy. Triple combination therapy was found to be the most effective, but approximately 40 % of patients develop erythema and peeling. Chemical peels and laser and light therapies produced mixed results, with increased risk of irritation and subsequent hyperpigmentation, particularly in darker-skinned individuals. Hence, current treatments available for melasma remain unsatisfactory. Many of the studies lacked long-term follow-up. Limitations of current literature include the heterogeneity of study designs, small sample sizes, and poor follow-up rates. Additional evidence for the effects and role of sunscreens is needed. Categorization or stratification of demographic data should also be included in future studies, such as age, melasma type, and duration of melasma prior to initiation of treatment. Patient's perception of improvement versus investigator's assessment of improvement should also be included in future studies and standardized methods of study design and assessment of outcomes are needed to form definitive conclusions on the efficacy of different treatment modalities. CICATRICES CICATRICES Dependiendo de la causa de la cicatriz así como del tipo de la misma la mejoría será variable. La mayoría de los estudios para mejoría de cicatrices con peeling están hechos para cicatrices de acné. Tienen cabida la mejoría de cicatrices atróficas así como de las pigmentaciones postinflamatorias producidas. - Se requieren varios tratamientos, en general medios o profundos para poder estimular colagenogénesis si realmente queremos mejorar la atrofia. -Con múltiples tratamientos superficiales obtendremos mejoría en homogenizar la epidermis y las pigmentaciones postinflamatorias, pero en general poca mejoría clínica en cicatrices atróficas evidentes. ACNE VULGAR Su indicación es tanto para mejorar clínicamente el acné como para la mejoría secuela cosmética. ACNE VULGAR PAPEL DEL PEELING EN ACNE: 1- Vehiculizar sustancias con efecto biológico contra el acné (salicílico, retinoico, azelaico, ). 2- Acción anticomedoge nica/queratolítica de los peelings superficiales (glicólico y AHA) por el remodelado epidérmico 3- Aumento del turnover celular con eliminación más rápida de las pigmentaciones asociadas 4- Remodelado dérmico de las cicatrices por neocolagenogénesis. Debe advertirse al paciente que puede producirse un rebote de los síntomas de acne con la aplicación de estos peelings. Los peelings deben restringirse como tratamiento adjuvante al acné. ACNE VULGAR CICATRICES DE ACNE CICATRICES DE ACNE Las cicatrices de acné en pico de hielo o varioliformes suelen responder mal sólo con peelings, aunque sean medios. En general, las cicatrices de acné requieren de combinación de distintas técnicas: punchs, subcisiones, exfoliaciones químicas o láser. Recientemente se han publicado buenos resultados con TCA % aplicado con palillo en las cicatrices en pico de hielo (técnica CROSS). CICATRICES DE ACNE Las cicatrices de acné en pico de hielo o varioliformes suelen responder mal sólo con peelings, aunque sean medios. En general, las cicatrices de acné requieren de combinación de distintas técnicas: punchs, subcisiones, exfoliaciones químicas o láser. Recientemente se han publicado buenos resultados con TCA % aplicado con palillo en las cicatrices en pico de hielo (técnica CROSS). Cuidado! Khunger N, Bhardwaj D, Khunger M, J. Evaluation of CROSS technique with 100% TCA in the management of ice pick acne scars in darker skin typescosmet Dermatol Mar;10(1):51-7. BACKGROUND: Acne scars are difficult to treat. Chemical reconstruction of skin scars (CROSS) is a technique using high strength trichloroacetic acid (TCA) focally on the atrophic acne scars to induce collagenization and cosmetic improvement. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of CROSS technique using 100% TCA in ice pick scars in dark skin types IV and V. METHODS: Thirty patients with ice pick acne scars were initially primed for 2 weeks before the procedure. The priming agents used were hydroquinone 4% applied in the morning and tretinoin 0.025% in the night. Sunscreens were advised to prevent postinflammatory hyperpigmentation. Subsequently, they underwent focal application of 100% TCA with a wooden toothpick in each individual scar, at 2 weekly intervals, for four sessions. Improvement was assessed by the physician, photographic assessment by an independent investigator, and patient feedback by visual analogue scale after the fourth treatment. RESULTS: Excellent improvement (more than 70%) was observed in the majority of patients (73.3%), while 20% patients showed good improvement (50-70%) and 6.7% patients had fair results (30-49%) at the end of four sessions. Transient hypopigmentation was observed in one patient and hyperpigmentation in two patients. However, no significant adverse effects such as prolonged pigmentary changes or scarring were noted. CONCLUSION: Treatment of ice pick acne scars with the CROSS technique using high strength 100% TCA is a safe, minimally invasive, efficacious, and cost-effective technique in darker skin. Adequate priming and continued use of hydroquinone and tretinoin reduces complications and promotes healing Al Waiz MM, Sharqi AI. Medium-depth chemical peels in the treatment of acne scars in dark- skinned individuals. Dermatol Surg 2002; 28: Lee SH, Park KC, Youn SW. Effects of repetitive superficial chemical peels on facial sebum in acne patients. JEADV 2006; 20: Kessler E, Flanagan K, Chia C et al. Comparison of a- and b-hydroxy acid chemical peels in treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatol Surg 2008; 34: Ahn HH, Kim IH. Whitening effect of salicylic acid peels in Asian patients. Dermatol Surg 2006; 32: Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio P. Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12: Uhoda E, Pierard-Franchimont C, Pierard GE. Comedolysis by a lipohydroxyacid formulation in acne-prone subjects. Eur J Dermatol 2003; 13: Lee SH, Park KC, Youn SW. Effects of repetitive superficial chemical peels on facial sebum in acne patients. JEADV 2006; 20: ACNE ROSACEA En teoría los peelings podrían mejorar los vasos sanguíneos preexistentes estimulando la neoangiogénesis y la neocolagenogénesis (al recolagenizar la dermis está ofrecería más resistencia a la vasodilatación y podría estrechar los vasos ya dilatados). Por el contrario, provocan un aumento de la sensibilidad cutánea en una piel que ya por definición es intolerante. Además si somos muy agresivos podemos pasar de una rosácea eritematotelangiectásica a un acné rosácea. PRECUACION CON EL ACNE ROSACEA INDICACIÓN CONTROVERTIDA! CUÁL PEELING USAR? Evidentemente a mayor profundidad y agresividad del tratamiento mejor serán los resultados. EFICACIA No obstante en la actualidad los pacientes prefieren sacrificar eficacia por seguridad y comodidad, por lo que cada vez se realizan más peelings launch time. El secreto de estos peeling estriba en la repetición de procedimientos superficiales que no provoquen baja social. COMODIDAD Y SEGURIDAD C
