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1. Monitorización invasiva y no invasiva Andrés Osorio Villarraga Facultad de Medicina-Semestre VIII 10 de Septiembre de 2012 2. • Una de las misiones mas importantes del anestesiólogo en la sala quirúrgica es mantener las constantes vitales con seguridad para el paciente.• Contar con un equipo de monitorización completo y eficiente permite la vigilancia de la función ventilatoria durante los procedimientos anestésico-quirúrgicos. 3. Pulso oximetría 4. Historia• El origen de la oximetría se remonta al año 1862,cuando el profesor alemán de química aplicada, Félix Hoppe Seyler, acuña el término de hemoglobina (Hb) y reconoce que la sangre oxigenada se puede diferenciar de la no oxigenada.• En 1935, Karl Matthes, fabrica el primer aparato auricular para medir la saturación de O2 con dos longitudes de onda, roja y verde, por transiluminación de los tejidos.• Durante la Segunda Guerra Mundial, Glen Millikan (1942) desarrolla un método óptico destinado a la medición de la saturación de hemoglobina con O2 en pilotos que volaban a grandes alturas, e introduceel término de “oxímetro”. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 5. Historia• Estos adelantos y modificaciones dan inicio a la oximetría moderna, con Shaw en 1964, quien ensambla el primer oxímetro auricular, autocalibrable, utiliza ocho longitudes de onda, y el método de calentar el pabellón de la oreja para “arterializar” los capilares sanguíneos.• en Tokio, en 1975, el ingeniero Takuo Aoyagi diseña el primer oxímetro auricular comercial, por el análisis de la absorbancia de la luz pulsátil. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 6. Historia• Finalmente, en 1980, el anestesiólogo William New desarrolla y distribuye el “oxímetro de pulso”.• A partir de 1986, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) apoya el uso de la oximetría de pulso durante todas las anestesias como método para asegurar la oxigenación López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 7. Mecanismo de Acción• Vigilar de manera periférica el porcentaje de hemoglobina (Hb) saturada con oxígeno (O2), por el paso de longitudes de onda específicas a través de la sangre (SpO2).• Se basa en la ley de Lambert-Beer-Bouguer: Las sustancias químicas son capaces de absorber luz (o radiación electromagnética) de determinadas longitudes de onda.• las técnicas de oximetría se basan en análisis espectrofotométricos que miden las porciones de luz transmitida y absorbida por la hemoglobina, combinado con el principio de la pletismografía. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 8. Hemoglobina• La hemoglobina es la parte activa en el transporte de O2 del eritrocito.• Está constituida por cuatro átomos de hierro (hem) y cuatro cadenas de polipéptidos (globina).• Cada átomo de hierro reacciona con una molécula de O2.• Un gramo de hemoglobina transporta 1.34 mL de O2. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 9. Hemoglobina• La sangre del adulto habitualmente contiene cuatro especies de hemoglobina: – Oxihemoglobina (O2Hb) – desoxihemoglobina(RHb) – carboxihemoglobina (COHb) – metahemoglobina (MetHb). López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 10. Saturación de la Hemoglobina• Tres factores que pueden afectar el total de O2 liberado a las células: – Perfusión tisular – cantidad de hemoglobina – saturación de O2 con hemoglobina.• Si todas las moléculas hem se enlazan con las moléculas de O , la hemoglobina se encuentra 2 totalmente saturada (100%). López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 11. Saturación de la Hemoglobina• Esta ecuación muestra que el contenido arterial de O2 es directamente proporcional a la hemoglobina y la saturación de O2Hb.• La O2Hb y la PaO2 se relacionan mediante la curva de disociación de la oxihemoglobina. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 12. Curva de disociación de la Hemoglobina López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 13. Técnica• Los sensores se ponen en un dedo de la mano, dedo del pie, lóbulo de la oreja, dorso de la nariz, e incluso se experimenta con el oxímetro de pulso bucal y traqueal.• el sensor que se fija en el dedo de la mano, es conveniente utilizar el brazo opuesto al de la toma de la tensión arterial. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 14. Composición• El sensor consta de un emisor, que se reconoce por el origen de la luz roja, y de un fotodetector, que se identifica como una ventana de malla de alambre o como un pequeño cuadrado oscuro.• El emisor lanza luz roja e infrarroja, la cual pasa a través del tejido al fotodetector. Mediante cables, se conecta al monitor, y el porcentaje de saturación de O2 se muestra numéricamente. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 15. Valores Normales• El valor normal es mayor a 95% para adultos sin patología pulmonar y mayor a 96% en pacientes pediátricos. López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 16. Indicaciones ClínicasLópez-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 17. Nuevas técnicas• Oximetría de pulso fetal• Oximetría cerebral• Oximetría de pulso esofágica• Oximetría de pulso transanal intracolónica• Oximetría de pulso retiniana• Oximetría de pulso visceral• Oximetría de pulso nasofaríngea López-Herranz GP. Oximetría de pulso. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (3): 160-169 18. Tensiómetro 19. Definiciones• Presión Arterial o sanguínea, es la fuerza o empuje ejercido por la sangre sobre la pared de la arteria.• Tensión Arterial, es la fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario ejercido por la pared de la arteria que se opone a la distensión y es la que podemos medir.• Es el valor en mmHg que se alcanza cuando la tensión de la pared arterial llega a la cima de la onda sistólica. Guía Española de Hipertensión Arterial.2005 ;22 Supl 2:16-26 20. Postura y técnica• Colocar el brazo sin ropa que comprima.• Sentarse cómodamente, con la espalda y pies apoyados (posición recomendada para las tomas habituales)• Acostarse, poniendo el brazo donde se vaya a medir la PA apoyado y a la altura del corazón.• Esperar en esta posición 5 minutos. Guía Española de Hipertensión Arterial.2005 ;22 Supl 2:16-26 21. Postura y técnica• En embarazadas a partir de las 20 semanas, se recomienda medir la PA con la paciente en decúbito lateral izquierdo o sentada.• Colocar el manguito dejando libre la fosa ante cubital.• La cara anterior del manguito con la salida de las mangueras debe mirar hacia el frente Guía Española de Hipertensión Arterial.2005 ;22 Supl 2:16-26 22. Tipos de Brazalete• Adultos:• 12 cm (ancho) x 23-24 cm (longitud): Para brazos normales.• 15 cm x 31 o 15 x 39 cm: para personas obesas.• 18 cm x 36 a 50 cm: para personas muy obesas o para tomar la PA en las piernas.• Niños:• 3 cm de ancho para neonatos (circunferencia de brazo: 5-7,5 cm).• 5 cm para niños de 1- 4 años (circunferencia de brazo: 7,5-13 cm).• 9 cm para niños de hasta 8 años (circunferencia de brazo: 13- 20cm). Guía Española de Hipertensión Arterial.2005 ;22 Supl 2:16-26 23. Capnografo 24. Generalidades• Ha sido utilizada por anestesiólogos desde 1970, y se considera un estándar en cirugías desde 1991.• La utilidad de medir la concentración de CO2 consiste en que permite adecuar la ventilación del paciente, detectar intubación esofágica (en cuyo caso se detecta poco o nulo CO2), desconexiones del sistema de respiración o ventilación, o bien para diagnosticar patologías Guía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México 25. Generalidades• Medida en kiloPascales o en mmHg.• Los gases de las moléculas que contienen al menos dos átomos diferentes absorben la radiación infrarroja. Guía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México 26. Flujo Principal•La cámara de análisis se encuentra dentro delflujo de gases del paciente, cerca del final delsistema respiratorio del mismo.•Sin embargo, requiere una calibración derutina, su sensor no es desechable y puederesultar•Caro, y las aberturas del sensor pueden serbloqueadas por secreciones. Guía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México 27. Trazo o Curva• Segmento AB: Línea de base inspiratoria• Segmento BC: Ascensión espiratoria• Segmento CD: Meseta espiratoria• Segmento DE: Descenso inspiratorio Guía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México 28. EspecificacionesGuía Tecnológica 37 Capnógrafo, CENETEC, SALUD. Junio de 2007 .México 29. Electrocardiograma 30. Historia• En 1842 el físico italiano Carlo Matteucci, profesor en la Universidad de Pisa, muestra cómo la corriente eléctrica acompaña a cada latido cardíaco.• En 1872, un ingeniero eléctrico, llamado Alexander Muirhead, dice haber registrado un electrocardiograma, conectando alambres a la muñeca de un paciente febril. 31. Derivaciones de miembros. Bipolares• Registran potenciales entre dos electrodos colocados en los brazos (R, L) y pie izquierdo (F).• Se utiliza un electrodo en el pie derecho (N) para ayudar a obtener un trazado mas estable.• Se denominan I, II, III y forman un triangulo (Einthoven).• En cuanto a voltaje II = I + III. Al superponerlas forman un sistema triaxial con ángulos de 60º. 32. Derivaciones de Miembros. Unipolares• Son de pequeña amplitud, es necesario ampliar el voltaje, de ahí “aV”.• Registran potenciales con polo positivo en un solo miembro (R,L,F).• aVR+aVL+aVF=0. Proporcionan tres nuevas ángulos de observación de la actividad eléctrica 33. Derivaciones Precordiales• Son las más próximas al corazón (mayor voltaje), unipolares y siguen un plano horizontal colocadas en los espacios intercostales.• Todas se cruzan en el centro eléctrico del corazón (nodo AV), con un polo positivo en el electrodo del tórax y negativo.• su extensión a espalda. Tres derechas V4r V3r, V1 y cinco izquierdas V2-6. 34. Registro Grafico 35. Termómetro 36. Historia • El creador del primer termoscopio fue Galileo Galilei. • Consistía en un tubo de vidrio terminado en una esfera cerrada; el extremo abierto se sumergía boca abajo dentro de una mezcla de alcohol y agua, mientras la esfera quedaba en la parte superior. • Al calentar el líquido, éste subía por el tubo. 37. Valores Normales• Axilar: 37 + 0.2 C°• Oral: 37.3• Rectal: 37.5 38. Mecanismos de Ganancia de Calor• Externos: – Radiación directa de fuente de calor – Irradiación desde el ambiente• Internos: – Vasoconstricción – Pilioereccion – Termogénesis química – Contracciones Musculares 39. Mecanismos de Perdida de Calor• Externos: – Radiación – Evaporación• Internos: – Sudoración – Respiración – Vasodilatación 40. Catéter Venoso Central 41. Generalidades• La PVC, o auricular derecha, es idealmente medida en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha y refleja el balance entre el volumen intravascular, la capacitancia venosa y la función ventricular derecha.• la PVC oscila entre 1 a 7 mmHg 42. Curva o Trazo de la PVC • Las deflexiones (c, x, v), ocurren durante la sístole cardiaca. • la deflexión (y), y la deflexión (a) ocurren durante la diástole cardiaca. • La deflexión (a) representa la contracción auricular. • la deflexión (c) la apertura tricuspidea. • la deflexión (v) la diástole auricular. • La deflexión (x)la caída de presión durante la diástole. • la deflexión (y) la caída brusca de la presión al abrirse la válvula AV 43. Cuando Medirla?• En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para su reposición.• La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda. 44. Indicaciones• Requerimiento de Reanimación• Paciente quirúrgico de alto riesgo• Administración de Vaso activos• Requerimiento de acceso venenoso prolongado 45. Abordaje Yugular 46. Abordaje Subclavio 47. Complicaciones 48. Línea Arterial Directa 49. Generalidades• Con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones.• Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. 50. Indicaciones 51. Complicaciones• complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: – Hematomas – trombosis arterial – isquemia distal – pseudoaneurismas arteriales – fístulas A-V e infección. 52. Contraindicaciones• Coagulopatía• Enfermedad Vascular Periférica severa• Obstrucción vascular proximal del sitio de inserción• Lesiones en el sitio de Canalización 53. Curva o Trazo de La tensión Arterial 54. Catéter swan ganz 55. Historia• El cateterismo cardiaco derecho era utilizado desde el años 1940, para evaluar si pacientes con cardiopatías eran aptos para cirugías.• En 1970, Swan y colaboradores describieron el uso de catéter pulmonar guiado por balón en la punta. 56. Para que sirve?• Medir las presiones: – auriculares y ventriculares derechas – las presiones de la Arteria Pulmonar – Presión de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar” 57. IndicacionesA. Carrillo Lopez. El papel del cateter de Swan-Ganz En la actualidad . Med Intensiva.2010;34(3):203–214 58. ComplicacionesA. Carrillo Lopez. El papel del cateter de Swan-Ganz En la actualidad . Med Intensiva.2010;34(3):203–214 59. Valores• Presión en Aurícula Derecha: – 0-6mmHg• Presión Ventrículo Derecho: – Sistólica de 15 a25mmHg – Diastólica: o-8mmHg
