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Insufficienza cardiaca cronica (ICC) Dr. med
Nicola Ferrari Medico capoclinica CCT
19 novembre 2011
Classi funzionali NYHA (New York Heart Association)
Parametro di giudizio: sintomo Dispnea
1
Nessuna limitazione allo sforzo
2
Dispnea solo per sforzi importanti
3
Dispnea anche per sforzi lievi
4
Dispnea anche in condizioni di riposo
Obiettivi • migliorare la prognosi • migliorare la qualità di vita • sintomi (dispnea, edemi, inappetenza) • capacità funzionale (classe NYHA) • riduzione ospedalizzazione • prevenzione • progressione del danno miocardico / rimodellamento • controllo dei FR • palliazione
Azione terapeutica effetti emodinamici (immediati) • vasodilatazione periferica (e polmonare) • abbassamento Fc e PA • incremento diuresi azione neuro-ormonale (a lungo termine) • influenza positiva sul rimodellamento miocardico
Rimodellamento • ipertrofia cellulare miocardica • morte cellulare (apoptosi) • fibrosi
=> dilatazione/disfunzione ventricolare, aritmie, decesso
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (SRAA)
Sistema adrenergico
inibizione del SRAA
ACE-inibitori (ACEI)
Antagonisti dell‘angiotensina 2 (AT2) Antagonisti dell‘aldosterone Antagonisti diretti della renina
Indicazioni
FEVS ≤ 35-40% (ecocardiografia)
ACEI/antagonisti AT2 indipendentemente dai sintomi Antagonisti dell‘aldosterone classe NYHA II-IV
Controindicazioni
•
insufficienza renale severa/iperpotassiemia
•
stenosi a. renale bilaterale
ACEI e antag. AT2
•
anamnesi di angioedema
ACEI >> antag. AT2
Effetti collaterali •
peggioramento funzione renale
•
iperpotassiemia
• ipotensione sintomatica • tosse
ACEI → antagonista AT2
inibizione del sistema adrenergico
Razionale • scompenso => stimolazione del sistema adrenergico → tachicardia, aumento contrattilità = stress miocardico
• effetto negativo sul rimodellamento cardiaco •
estensione dell‘area infartuata durante IM
•
stimolazione del sistema SRAA → ipertrofia, apoptosi, fibrosi
•
effetto tossico diretto sul miocita → apoptosi (morte cellulare)
Betabloccanti
Indicazioni FEVS ≤ 35% classe funzionale NYHA II-IV e/o dopo IM quadro clinico stabile dosaggio ottimale di ACEI o antagonista AT 2
Controindicazioni
• asma severo (no BPCO)
• bradicardia < 50 bpm (BAV ≥ II grado)
Effetti secondari • ipotensione, stanchezza (migliora con il tempo) → ridurre altri farmaci ipotensivi (Ø ACEI)
• bradicardia marcata (< 45-50 bpm) → ECG-24h; sospendere altri bradicardizzanti, ridurre dosaggio
• peggioramento del quadro di scompenso → aumento diuretici, ev. adattare dose
Diuretici
Razionale •
non influenzano la prognosi
•
mantenimento equilibrio idrico (peso)
•
riduzione del carico di sodio (sale)
•
(quasi) sempre necessari in classe NYHA III-IV
• dosaggio minimo indispensabile a raggiungere/ mantenere il peso target stabilito • istruire/incoraggiare il paziente all’autogestione
• gestire/riconoscere la resistenza alla terapia diuretica p.o. CAVE: ipoK+, ipoNa+, ipoMg2+, insufficienza renale (+ACEI), iperuricemia (gotta)
Digitale (digossina) • migliora i sintomi, riduce il tasso di ospedalizzazione • non riduce la mortalità
Indicazioni ICC + fibrillazione atriale tachicardica (ev. associazione con betabloccante) se sintomi persistenti dopo terapia farmacologica ottimale
Controindicazioni Bradicardia (BAV ≥ II) CAVE: pazienti anziani, insufficienza renale
Misure non farmacologiche ridurre apporto di sale (max. 4 - 6g/die) restrizione idrica individualizzata (1.5 - 2 L/die) attività fisica regolare (riabilitazione cardiaca) riduzione/eliminazione fumo, alcolici istruire il paziente all’autocontrollo!
IC sintomatica e FEVS ridotta diuretici + ACEI (o antagonista AT2)
betabloccante
SÌ
NO
sintomi persistenti
+ antag. aldosterone (o AT 2-antag.)
NO
sintomi persistenti + digitale/(nitrati)
QRS > 120 ms
FEVS < 35%
SÌ
NO
SÌ
NO
CRT/CRT-D
LVAD, trapianto
ICD
terapia invariata
Terapia di resincronizzazione (CRT)
• FEVS ≤ 35% • classe NYHA (II)-III-IV • ECG: blocco di branca sinistra (QRS > 120 ms) • terapia farmacologica ottimale
• +/- defibrillatore (ICD)
Cuore artificiale (VAD)
GRAZIE per l’attenzione
