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Ritorno all’attività sportiva dopo intervento di PTA: IL PARERE DEL FISIATRA Torino 30-10-2015 Dott. Carlo Martinelli Pecco Responsabile della U.O. di Medicina Riabilitativa C/o la Clinica Eporediese di Ivrea – Presidio del Policlinico di Monza Direttore Tecnico del Centro di Fisioterapia Genesi di Ivrea Consulente del Centro di Medicina dello Sport di Ivrea
Valutazione Fisiatrica
Presa in Carico del paziente
Counselling
Progetto Riabilitativo
VALUTAZIONE PREOPERATORIA Importante ma non sempre attuabile Valutazione accurata del paziente che riceverà la protesi: - atteggiamento (in extra-rotazione, flessione) - ROM attivo e passivo - forza muscolare - presenza di deficit SNP - articolazioni satelliti (ginocchio, piede-caviglia) - problemi lombari - forza e articolarità AASS - valutazione della deambulazione (qualità e distanza) - autonomia nelle ADL
Trattamento Riabilitativo
Ambulatoriale
Intensivo
Estensivo
Domiciliare
Scala Funzionale per valutare l’autonomia del paziente
Harris Hip Score
TRATTAMENTO RIABILITATIVO Il modello protesico, la metodica di fissazione e la tecnica operatoria condizionano parzialmente nell'immediato il trattamento riabilitativo
Protocolli di trattamento specifici concordati con l'Ortopedico che devono sempre e comunque essere adattati alle caratteristiche del paziente
Norme antilussazione Accesso postero-laterale evitare flessione-adduzione-intrarotazione Accesso laterale e antero-laterale evitare flessione-abduzione-extrarotazione
Accesso anteriore evitare estensione-abduzione-extrarotazione
Evitare le iper-sollecitazioni
Per consentire la fissazione completa dell’impianto e affinchè l’osso si ricostituisca nella sua interfaccia con la protesi ( cementata e non cementata)
Evitare le iper-sollecitazioni Evitare carico eccessivo Necessario un addestramento al corretto uso degli ausili per scaricare l’arto operato Ridurre le forze torsionali (1e 6 sett ) Si verificano alzandosi da una sedia, in semi-squat e gradino. Necessario aiutarsi spingendo con le mani Ridurre forze di taglio (1e 6 sett) Elevazione anteriore dell’arto inf a ginocchio esteso (e abd)
Protocollo Riabilitativo Definizione di obiettivi specifici da raggiungere in fasi precise :
1a Fase (Degenza) - controllo del dolore - autonomia nei passaggi posturali - recupero dell’articolarità - ripresa del carico (deambulazione) - salita e discesa delle scale - recupero della forza muscolare - controllo di asimmetrie posturali - riorganizzazione delle fasi del passo
Protocollo Riabilitativo 2a Fase - recupero dell’articolarità - recupero della forza muscolare - controllo di asimmetrie posturali - gestione dei compensi della catena lesionale - riorganizzazione delle fasi del passo - ritorno allo sport
Protocollo Riabilitativo
Esercizio Aerobico (ricondizionamento cardio vascolare)
Protocollo Riabilitativo
IDROKINESITERAPIA
Taping Neuromuscolare • Assicura un’assistenza esterna condizionante fisiologicamente i muscoli mediante costruzioni possibili grazie alle particolari caratteristiche elastiche e adesive del tape • Utilizza la compressione/decompressione che è alla base del mantenimento dell’omeostasi fisiologica . • Crea un approccio nuovo nella terapia dell'apparato locomotore fornendo le caratteristiche di flessibilità e versatilità di cui è privo il bendaggio funzionale. • Permette all'individuo di ricevere benefici terapeutici in modo continuo, potendo essere tollerato per diversi giorni .
TNM
TNM (controllo dolore, funzionalità e postura)
Protesi Postraumatica - Condizioni generali del paziente variabili e non prevedibili (Anemizzazione, Compenso cardio circolatorio, situazione venosa periferica) - Dolore preoperatorio maggiore - Minori adattamenti posturali
Protesi in Coxartrosi - Condizioni generali del paziente migliori( Compenso cardio circolatorio, situazione venosa periferica, minor dolore preoperatorio) - Maggiori adattamenti posturali con possibili ipotrofia/ipostenia muscolare, retrazioni miotendinee, riduzione del ROM
Complicanze IMMEDIATE - Ematomi gluteo - coscia e gamba - Febbre - TVP - Distacco trocantere - Lussazioni Protesiche - Lesioni SNP (nervo sciatico e SPE)
Complicanze PRECOCI (durante la fase di verticalizzazione e deambulazione con appoggi) - Problemi della ferita Chirurgica (infezioni superficiali) - Emartri - Ipotensione Ortostatica (lipotimie) - Dolori locali o irradiati - Insicurezza in carico (alterazione propriocettiva, ipostenia m. pelvitrocanterici e quadricipitale) - Eterometrie importanti - Rigidità articolare - Sciatalgia
Approccio Laterale vs Post Laterale
Non differenze significative per quanto riguarda rischio di lussazione protesica, lesioni del n sciatico, zoppia, ROM. Comunque le informazioni derivate dai trials non permettono di fare delle affermazioni sicure in merito.
Cochrane Data Base Syst.Rev. 2006 Jul 19;3: Posterior vs lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis”
Ipostenia Muscolare - Debolezza muscoli abduttori d'anca a due anni dall'intervento di PTA dovuto a traumatismo o denervazione chirurgica; anche l'alterazione cronica preoperatoria del tessuto muscolare sostituito da tessuto grasso gioca un ruolo : permane deficit di circa 6% a 2 anni dall’intervento - Debolezza dei muscoli estensori di ginocchio e tricipite surale per 5 settimane dopo PTA presente indicativamente fino 3-5 mesi dall'intervento senza segni di atrofia (→ forse adattamento funzionale a limitazione e dolore di anca) → completo recupero a due anni.
Rasch A et al: “ Muscle strenght, gait an balance in 20 patients With hip OA followed 2 years after THA” Acta Ortop 2010 April; 81 (2): 183-188
Ipostenia Muscolare
Debolezza dei muscoli flessori d’anca in relazione a programma riabilitativo che prevede “minor sforzo” dei flessori nel postoperatorio per ridurre le forze di taglio sulla PTA associato all’uso delle stampelle difficoltà nel cammino, nell’alzarsi dalla sedia, nello scendere le scale e nella flessione del tronco
Frost K. L. et al:” Isometric performance following total hip artroplasty and rehabilitation”: Journal of Rehabilitation Research & Development , Vol 43, N° 4, July/August 2006
Carico Trovate evidenze moderate e forti sul fatto che un carico immediato senza limitazioni non produca reazioni avverse sull'osteointegrazione fra stelo e osso in PTA non cementate. Tuttavia si raccomanda una precoce riabilitazione , carico con due canadesi con passo alternato, una stampella per l'indipendenza nelle ADL e abbandono precoce delle canadesi quando il pz deambula senza dolore e zoppia. In particolare la salita delle scale deve avvenire con carico protetto per gli elevati carichi torsionali Hol AM, Van Grinsven et al : “Partial vs unrestricted weight bearing after uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: reccomendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic review of the literature” Arch Orthop Trauma Surg.2010 Apr; 130 (4): 547-555
Eterometria e PTA
Anatomica o Reale: asimmetria unilaterale dell’arto inferiore con concomitante accorciamento o allungamento delle componenti ossee dell’AI (dalla testa del femore al mortaio TT)
RJ Brady et al :”Limb length inequality:Clinical implications for assessment and intervention” Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy” 2003: 33 (5); 221-234
Eterometria e PTA Funzionale o apparente: asimmetria unilaterale dell’arto inferiore senza alcun concomitante accorciamento o allungamento delle componenti ossee dell’AI CAUSE: -meccanica del piede (piede asimmetrico) -Accorciamenti adattativi dei tessuti molli -Alterazioni articolari (ginocchio) -Lassità legamentosa -Disfunzioni di bacino (Sacroiliache) RJ Brady et al :”Limb length inequality:Clinical implications for assessment and intervention” Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy” 2003: 33 (5); 221-234
Correzione dell’Eterometria nella PTA Quando? Quando l’eterometria è > 1 cm e quando questa provoca dolore e/o influenza negativamente l’assetto posturale e la deambulazione. Come? Rialzo interno fino a1 cm, esterno > 1 cm (>2 cm calzatura ortopedica) se possibile rialzare tutto il piede per almeno ½ del rialzo La letteratura evidenzia discrepanze e incoerenza nella terapia dei rialzi. L’attuazione di una terapia mediante rialzi è attualmente basata sulla valutazione clinica e sull’esperienza
Eterometria e PTA Studio sugli effetti dell’eterometria in PTA sulla abilità nel cammino, zoppia, dolore e soddisfazione del paziente: - Gamba operata corta zoppia - Gamba operata lunga dolore (anca e colonna) - Fondamentale counselling preoperatorio
Plaass C. et al:”Influence of leg length discrepancy on clinical results after total hip arthroplasty– a prospective clinical trial” Hip international 2011 jul-Aug; 21 (4): 441-9.
IL PASSO
Il ciclo del cammino completo (stride) è dato dalla somma dell’emipasso (step) dx con l’emipasso sx; incomincia quando il piede colpisce il suolo e termina quando lo stesso piede ricolpisce il suolo
IL PASSO
La fase di appoggio (stance) costituisce circa il 60% mentre quella di oscillazione (swing) è pari al 40% del ciclo del cammino
IL PASSO
Il ciclo del cammino prevede tre fasi funzionali: - Accettazione di carico (doppio appoggio) - Appoggio su un singolo arto - Avanzamento dell’arto (oscillazione)
IL PASSO
Stride
Stance
Accettazione di carico
Initial Contact
Loading Response
Swing
Appoggio singolo arto
Mid Stance
Terminal Stance
Pre Swing
Avanzamento arto
Initial Swing
Mid Swing
Terminal Swing
8 sottofasi risultanti dalla combinazione di specifici movimenti, posizioni articolari e attivazione di gruppi muscolari
Tabella riassuntiva dell’anca: arco di movimento, azione muscolare, momenti articolari in relazione alle fasi del passo
ANALISI DEL PASSO Observational Gait Analysis OGA (analisi clinica con l’aiuto del video) Rilevazione strumentale di: - parametri basografici - parametri goniometrici - attivazione e azione muscolare - GRF (ground reaction force)
VANTAGGI DELL’ESAME VIDEO DETTAGLIATO Evidenziare alterazioni fase per fase Correlare le azioni all’interno del pattern globale evidenziando sia gli effetti funzionali della disabilità che la necessità di compensi
IL PASSO: check list delle principali deviazioni del cammino (J Perry)
ESAME STRUMENTALE Parametri temporali relativi a:
Fasi Basografiche Singolo / Doppio supporto Cadenza Durata Ciclo Medio Velocità
ESAME STRUMENTALE Parametri relativi alla cinematica di : Anca Ginocchio Tibio-tarsica
ESAME STRUMENTALE E.M.G. di Superficie Identifica il TIMING di attivazione muscolare in funzione delle fasi basografiche
ESAME STRUMENTALE Pedana di forza
Permette di misurare le reazioni vincolari verticali, orizzontali e rotatorie sviluppate dal piede durante la fase di appoggio
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON COXARTROSI / PTA Le alterazioni più frequenti presente sia prima che dopo l’intervento di PTA sono: la ridotta estensione dell’anca asimmetria del passo (step arto operato più lungo di quello sano)
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON COXARTROSI / PTA
Atteggiamento:
Alterazione Fase Passo:
- anca in Flex-Add-ExtraRot.
Deficit di Ext in Mst e Tst
- ginocchio in lieve flexum
Deficit di Ext in Mst e Tst
- piede con TT, sottoastragalica e articolazioni del piede in flessione plantare
Attacco di punta o a piatto in IC, prematuro distacco di tallone in Mst e accentuata flessione plantare in Tsw
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON COXARTROSI / PTA
In caso di coxartrosi molto grave e di vecchia data
Sul piano frontale l’accorciamento relativo dell’arto inferiore porta ad una inclinazione omolaterale del bacino con atteggiamento scoliotico del rachide LS
Sul piano sagittale avremo una iperlordosi lombare in fase di stance ed una cifosi in fase di swing (segno di rigidità globale)
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON COXARTROSI / PTA
SEGNO DI TRENDELMBURG Abbassamento del fianco dell’arto oscillante quando l’arto patologico è in appoggio
Dovuto inizialmente al tentativo di ridurre il carico sul cotile in fase di appoggio ed in seguito ad una debolezza dei muscoli abduttori dell’ anca piccolo e medio gluteo.
Più frequente nelle PTA con accesso posterolaterale per l’incisione degli abduttori
Gait PTA - Abduttori importanti dal contatto di tallone fino al mid stance (appoggio medio) Rapporto f muscolare abduttori a operato/arto sano < 70% Zoppia (Trendelemburg) -Flessori ed Estensori di anca sono responsabili di alterazioni del tronco durante il cammino sul piano sagittale (creando una flessione lombare dalla fase di contatto e accettazione di carico fino all’appoggio medio seguito da iperlordosi di compenso in fase di oscillazione per facilitare l’avanzamento. Bouffard V et al:”Center of mass compensation during gait in hip artrhoplasty patients: comparison between large diameter head total hip arthroplasty and hip resurfacing” rheb.Research,Ptractice, septem.2011
Gait PTA Confronto tra PTA, PTA con testa di diametro grande e protesi di superficie : -leggermente meglio tutti i parametri per protesi di superficie e per PTA con testa di grande diametro rispetto a PTA classica - in ogni caso a distanza di un anno pazienti con PTA presentano alterazioni del cammino (sia sul piano frontale che sagittale)
Bouffard V et al:”Center of mass compensation during gait in hip artrhoplasty patients: comparison between large diameter head total hip arthroplasty and hip resurfacing” rheb.Research,Ptractice, septem.2011
Gait PTA Una riduzione della spinta della tibiotarsica in fase terminale di appoggio e pre oscillazione aumenta lo sforzo dei muscoli dell’anca. Da ciò ricercare un aumento della spinta della TT tarsica durante il cammino può compensare una debolezza dei m pelvitrocanterici
Cara L. Lewis, D. Ferris :”Walking with increased ankle pushoff dicreases hip muscle moments” J Biomech 2008 July.
Catene Lesionali Linea bipupillare
Rima orale
Linea suboccipitale
Lordosi cervicale
Spalle Spalle Cifosi dorsale Linea biscapolare
Cintura addominale SIAS Cintura pelvica
Cintura addominale SIPS
Glutei
Linea sottorotulea
Poplite
Lordosi lombare
Catene Lesionali Problema ascendente Sacro-iliaca Colonna lombare
Problema discendente Ginocchio Piede
Catene Lesionali Problema lombare spesso pre-esistente molto frequente nei pazienti operati di PTA (> 59%) Problema ascendente Sacro-iliaca Colonna lombare
H. Prather, L.R. Van Dillen et al: “Impact of coexistent lumbar spine disorders on clinical outcomes and physician charges associated with Total Hip Artrhroplasty” Spine 2012 Jan 5.
Lamina basale dell’Epidermide Strato Trame connettive del derma Superfciale Tessuto superficiale sottocutaneo Fascia Superficialis Aponeurosi (superfic, Media, Profonda) Epimisio muscolare Tendine e legamenti viscerali Strato Sviluppo esterno dei visceri Intermedio Sviluppo esterno dei vasi Capsula esterna dei gangli linfatici
Strato Profondo
Tessuto Connettivo
Dura Madre e travate connettive della Leptomeninge Perimisio ed Endomisio muscolare Avventizia e connettivo della tonaca media Epinevrio,perinevrio, endonevrio, rivestimento gangliare Rivestimento sieroso e sottomucoso Tessuto interlobulare Periostio, Capsule , sinovie articolari e setti interossei Lamnine basali profonde
Il tessuto connettivo è quindi presente in tutto il corpo a livello intra ed extracellulare Sistema Fasciale è un esempio di tessuto connettivale organizzato . Forma un involucro che ricopre tutto il corpo e che si divide in numerosi foglietti che si approfondano nel corpo a vari livelli. E’ presente a tutti I livelli del corpo ed è costituito da tre strati: - superficiale - viscerale /profondo - Sistema durale
RUOLO delle fasce - Sostegno - Protezione (mantenere l’integrità antomica e proteggere dalle importanti variazioni di tensione a livello del corpo) - Contenimento e Separazione (Compartimentazione) - Assorbimento dei Traumi - Comunicazione tra le varie strutture attraverso la costituzioni di catene Fasciali che si sviluppano dalla testa ai piedi
Catene Muscolari Sequenza definita di muscoli la cui contiguità è data dal sistema connettivale fasciale. Ognuna di queste catene è disposta nel corpo secondo una sequenza longitudinale ed è responsabile di movimenti e funzioni. Busquet distingue 5 gruppi di catene muscolari: 1) Statica Posteriore 2) Rette Anteriori (dx e sx) 3) Rette Posteriori (dx e sx) 4) Crociate Anteriori (dx e sx) 5) Crociate Posteriori (dx e sx)
Esse possono agire in sinergia o in antagonismo producendo movimenti globali differenti con funzioni specifiche
CATENE MUSCOLARI
Le Catene Miofasciali
Da Saverio Colonna: Le catene miofasciali in medicina manuale: il rachide
Le Catene Miofasciali
Da Saverio Colonna
Ritorno all’attività sportiva - Valutare le caratteristiche e le abilità del paziente - Valutare il tipo di attività che il pz vuole praticare - Valutare la Fq della ripetizione del gesto e l’entità del carico articolare -Evitare impatti o carichi torsionali per scongiurare complicanze meccaniche
Ritorno all’attività sportiva Tempi di ripresa: -Dai 3 ai 6 mesi dopo l’intervento - Attendere normali tempi di recupero per la guarigione dei tessuti molli (30 gg) e per osteointegrazione - Assenza di dolore - Articolarità, Forza e Resistenza soddisfacenti
Fondamentale la collaborazione fra le varie figure professionali
Ortopedico Fisiatra Fisioterapista Infermiere Professionale Medico dello Sport Laureato in Scienze Motorie ............................
GRAZIE
