Transcript
1 Neuropsychologische behandelingenRudolf Ponds Klinisch neuropsycholoog BIG Mondriaan zorggroep (GGZ) Locatie Maastricht Zorglijn Neuropsychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht RVE Psychiatrie en Psychologie Zorglijn Hersen- en Cognitieve Stoornissen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds2 Neuropsychologische behandelingenGevolgen hersenletsel: Cognitieve stoornissen (veel aandacht voor): aandacht, geheugen, taal, executieve functies …. Niet-cognitieve stoornissen/symptomen: (‘weinig’ aandacht, zeer indringende problematiek): neuropsychiatrische symptomen: wanen, betrekkingsideeen, achterdocht, hallucinaties, ‘verwardheid’, zwerfgedrag, agitatie/motore onrust, ontremd gedrag, agressiviteit, negativisme, initiatiefloosheid, dwangmatigheid, persevereren, angst- en stemmingsstoornis, …. persoonlijkheidsveranderingen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds3 Neuropsychologische behandelingenStuss 2007 Dorsolateraal – handelen/planning afleidbaar, rigide, geen correctie, …. Orbito-frontaal – gedragscontrole Impulsief, ongepast, sociopathie, … Ventro-mediaal – ‘energie’ Motivatie, doelgericht, …… Frontale pool – metacognitie Sociale cognitie, bewustzijn, …. Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds4 Neuropsychologische behandelingenWat worden de ontwikkelingen, inzake neuropsychologische behandelingen? nu: vooral trainingen gericht op cognitie (geheugen, aandacht, taal) conceptueel relatief eenvoudig (bv geheugentechnieken) praktijk weerbarstig: kleine effecten, matige generalisatie toch snelle groei te verwachten, maar ook ‘overdracht’ naar vaktherapeuten toekomst: ontwikkeling naar ‘complexe cognities (goal management trainingen, metacognitie, sociale cognitie, theory of mind, goal management mogelijk ‘terugkeer’ (herevaluatie) restoratieve benaderingen voor basale cognitieve vaardigheden/functies in vroege fase na letsel vooral gedrag en emoties, systeem en relatie – de ‘klinisch psycholoog voor patienten met hersenletsel’ Verbreding patientengroep: ‘klassieke NAH’, ontwikkelingsstoornissen, psychiatrie Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds5 Agressie na hersenletselBeleving agressie door derden is sterk normatief – invloed niet onderschatten, vaak gekoppeld aan oorzaak (bv drugs, alcohol) Grote verschillen in tolerantie partners, verzorgers, ‘maatschappij’ - echtgenote komt dagelijks op bezoek om zich ‘te laten’ uitschelden - gooien met borden: Verpleegster 1 belt het crisisteam Verpleegster 2 ‘praat’ patient tot rust - de tierende ‘Korsakov-zwerver’ is een probleem in ‘Meppel’, maar niet in Amsterdam Hulpverleners: restricties vrijheid Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds6 Agressie na hersenletselBehandelstrategieën (Sohlberg & Mateer, 2001) Omgevingsbeïnvloeding Communicatie / verwachtingen verzorgers Gedragsmodificatie (metacognitieve) zelf-regulatietechnieken ‘de stop-denk-doe’ methoden, besef en inzicht nodig, kunnen signalen … en medicatie dan? antipsychotica, anti-epileptica, anti-depressiva ???? wel evidentie voor betablokkers!!! Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds7 Agressie na hersenletselOmgevingsbeinvloeding Inrichting: (1) prikkelgepaste omgeving (maximaliseren gewenst gedrag, minimaliseren ongewenst gedrag) (2) adaptieve omgeving: ruimte, licht, geluid, …… (3) sturende omgeving Programma: (1) ‘orde, rust en regelmaat’ (2) afwisseling in- en ontspanning Bejegening: familie/verzorgenden: kunde volgt op kennis (hoe ziet, hoort, denkt, voelt …. een beschadigd brein) directief handelen (vrijheid laten, respect, overnemen) (3) consequent handelen (maar met ‘marge’) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds8 Agressie na hersenletselCommunicatie verzorgers (zo simpel en zo moeilijk!) Negeer ongewenst gedrag geheel (niet af en toe!) – quick and dirty Aandacht van patiënt verleggen (ga zingen, vertel een grap, wees iemand voor, ………………) Geef keuzes (niet altijd succesvol, alleen bij patiënten die zich gecontroleerd voelen) Deel taken op in kleine te behalen deeltaken Trek je tijdig terug en probeer het later (eventueel via een derde) Spreek rustig en neutraal (voorkom hoge EE) Kijk naar triggers / let op toename stress Vermijd conflicten en machtsstrijd Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds9 Agressie na hersenletselGedragsmodificatie Operant leren: (1) reinforcementprocedures (bij minder ernstig cognitief gestoorde patienten – enig leervermogen aanwezig) (2) antecedente controleprocedures - vroeg ingrijpen in causaliteitsketen (bij ernstig cognitief beschadigde patienten Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds10 Agressie na hersenletselHegel & Ferguson, 2000 28-jarige man, ernstig trauma op 18-jarige leeftijd, spastische ledematen, rolstoel, taalproblemen (expressie en receptief) – verpleeghuisvoorziening grijpen naar voorbijgangers, schoppen naar voorbijgangers of objecten, schreeuwen en schelden vanwege agressie geen therapieën of activiteiten meer, hing vooral rond de verpleegsterspost Rationale: 1. Probleemgedrag wordt positief bekrachtigd met aandacht omgeving 2. Probleemgedrag wordt negatief bekrachtigd door beëindiging verveling Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds11 Agressie na hersenletselOpzet: Vaststellen met patiënt van reinforcers (kopje yoghurt, 5 minuten radio luisteren, 5 minuten kaarten met verpleging, 5 minuten met verpleging buiten de afdeling) Klok/timer bij verpleegsterspost, bel op rolstoel voor patiënt om aandacht te vragen Timer werd op bepaalde tijd gezet (bv. 30 minuten) - indien geen agressie binnen gestelde tijdsperiode – reinforcer en complimenten indien wel agressie: korte reprimande (geen discussie of gesprek), reset van de timer Reinforcement periode werd verlengd (om ook te kunnen stoppen) Multiple setting om effectiviteit methode te demonstreren (dag, later intro in de avond) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds12 Agressie na hersenletselCongres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds13 Agressie na hersenletselGedragsmodificatie is in de praktijk lastig uit te voeren: Wisselende staf Begrijpen van de rationale door verpleging Consequent handelen (met marge – geen strafexercitie) Voldoende lange periode (niet verslappen als het goed gaat) Goede registratie Doen we andere patiënten geen tekort / de ‘lastpak’ wordt beloond.. Haalbaarheid bij magere bezetting Verzorgende op alle niveaus moeten meedoen (inclusief ‘poetshulp’) ……………………………… ABC methodiek is ‘gebruikersvriendelijke’ variant (verpleging is ‘eigenaar’) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds14 Apathie na hersenletselApathie is een relatief nieuw aandachtsgebied – vooral dementie-onderzoek Gebrek aan motivatie Verminderd doelgericht gedrag Verminderde sociale betrokkenheid Initiatiefverlies Emotionele onverschilligheid Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds15 Apathie na hersenletselIs in de regel niet een groot ‘zorg-probleem……… Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds16 Apathie na hersenletselMaar erkenning is wel van groot belang: Veelvoorkomend bij verschillende ziektebeelden Invloed op algemeen functioneren Vermindering compliance behandelingen Verslechtering prognose Belasting familie, verzorgers Chroniciteit Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds17 Apathie na hersenletselDEPRESSIE APATHIE Afgenomen interesse Traagheid Uitgeput/moe Gebrek aan inzicht Vervlakte emoties Onverschilligheid Weinig sociaal betrokken Geen motivatie/drive Sombere stemming Hopeloosheid Schuld Pessimisme Zelfkritiek Zelfmoordneigingen Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds18 Apathie na hersenletselOorzaken? Neuropathologie: atrofie specifieke structuren, neurochemische veranderingen Psychologisch: stress, wanhoop,aangeleerde hulpeloosheid, afweermechanisme, persoonlijkheid, aandachtsprobleem Ziekteinzicht: minder bij apathie, meer bij depressie invloed omgevingsfactoren, aanwezigheid sociale interacties, verminderd toekomstperspectief, life events, rolveranderingen Overig: invloed medicatie, invloed lichamelijke conditie Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds19 Apathie na hersenletselWel of niet behandelen? Neen: Stress bij patient (van alles moeten)? Bijwerkingen geneesmiddelen? (antidepressiva, dopaminerge middelen zoals methylphenedaat, cholinesteraseremmers) ………………… Ja: Kwaliteit leven (mantel)zorger Voorkomen achteruitgang (fysiek/mentaal) Verder verlies ADL en sociale contacten Verminderen zorglast ………………………… Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds20 Apathie na hersenletselNog weinig bekend over behandeling – wat globale regels Hoe ervaart de patiënt zijn apathie – lijden? Wat zijn mogelijke belemmeringen? Pijn, angst, somberheid, ……. Houdt de omgeving apathie mogelijk in stand? Is er een prettig en prikkelend leefklimaat? Wordt een actief leven bevorderd? (de kunst van niet-overvragen) Is bekend wat de patiënt ook graag deed – hierop op aansluiten Wordt een beroep gedaan op controle en verantwoordelijkheid? Organische oorzaak primair (‘startmotor’ stuk) – extern aansturen / aanduwen is eerste aanpak Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds21 ABC-methode bij Apathie en AgressieWeinig ‘evidence-based’ gedragsmatige behandelingen Idem ten aanzien van medicatie, ook niet verwacht op korte termijn (in uiterste geval krijgen we wel iedereen ‘rustig’) Probleem (vooral agressie) is er elke dag, 24 uur: instellingen en thuis Geef verzorgers en familie handvatten: Leg uit / psycho-educatie (nog steeds matig) ABC methode: methode voor gedragsverandering voor concreet en ‘overzichtelijk’ probleemgedrag vanuit een gedragstherapeutisch kader Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds22 ABC-methode bij Apathie en AgressieVerzorgers, verpleging, therapeuten…familie Leren omgaan met probleemgedrag (verward, depressief, geagiteerd gedrag) Pijlers: 1. observatie (in plaats van interpretatie) 2. communicatie (team) / verzorgers zijn eigenaar 3. psychopathologie achtergrond probleemgedrag 4. gedragstherapeutisch kader: eigen gedrag en omgeving vaak oorzaak en bestendiger van probleemgedrag 5. herkennen veroorzakers probleemgedrag en deze wegnemen / vervangen ABC: A = Actie: gedrag B = Beweger: Begint vanWege C = Consequenties Geschreven voor verpleeghuiszorg (ouderen), nu ook omzetting naar ‘NAH’ Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds23 A B C ABC-methode bij Apathie en Agressie Opstaan De wekkerKoffie of ontbijt Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds24 ABC-methode bij Apathie en AgressieLeren observeren in plaats van interpreteren met behulp van de groene kaart Gaat om beschrijven van concreet gedrag Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds25 ABC-methode bij Apathie en AgressieToepassen van ABC-veranderstappen met behulp van de groene kaart In praktijk nog niet zo gemakkelijk. Verzorging heeft vaak wel enige hulp nodig Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds26 ABC-methode bij Apathie en Agressie3 stappen bij de observatie Omschrijf de acties: Patiënt X (CVA) scheldt op de verzorging en maakt slaande bewegingen Transfermomenten waarbij de lift gebruikt wordt (van bed naar stoel) Schreeuwen en dreigen met slaan neemt toe de laatste 3 weken Probleem voor patiënt: hij blijft lang onrustig en boos na lift Probleem voor personeel: kunnen gewenste zorg niet geven Omschrijf de bewegers: Op rustige momenten vertelt hij bang te zijn voor de lift (‘raar apparaat). Kan dit in de ochtend moeilijk aangeven door afasie en ‘traag denken’ Steeds wisselende verzorgsters: angst dat ze niet weten hoe ze de lift moeten bedienen Grijp telkens naar linkerknie tijdens transfer – pijn? Zorg wordt snel uitgevoerd (‘routine voor verzorgers’) Consequenties: Verzorgers zijn bang voor patiënt, maken ‘meer haast’ Patiënt wordt elke dag ‘bozer’ (anstiger?) Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds27 ABC-methode bij Apathie en Agressie3 stappen bij voor verandering Omschrijf de nieuwe acties: Niet meer schelden / slaan op / naar verzorgers bij transfer tillift Haalbaar doel, maar niet in 1 keer (ws. 2 weken) Omschrijf de nieuwe bewegers: Onderzoek mogelijke pijnlijke knie – evt pijnbestrijding Overdag op rustig moment lift demonstreren en werking uitleggen, met logopedist bekijken of hij de uitleg ook begrijpt. Eerste week extra rustige uitvoering transfer Extra ‘vasthouden’ als hij in de lift zit, afbouwen over 2 weken (begin met 2 verzorgers) Nieuwe Consequenties: Afname pijn Afname angst en daarmee boze reactie Rustige en volledige zorg Congres Ede 'Venijn zit in de staart' 26 maart 2009 / Rudolf Ponds
