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N e w s o n S k i n Re p a i r Supplemento a Scripta Medica - Anno 7 - n. 8-10 - 2004 La cicatrizzazione delle ferite cutanee e le sue complicanze La ferita cutanea Il termine “ferita cutanea” indica un’interruzione della soluzione di continuo dell’epidermide e del sottostante derma dovuta ad eventi traumatici o chirurgici. Guarigione delle ferite Collagene Fibrina, piastrine Leucociti polimorfonucleati Macrofagi Linfociti Fibroblasti Capillari ed epitelio In rapporto all’entità della perdita tessutale, la guarigione delle ferite può avvenire con tre modalità: - per prima intenzione: in essa i margini di un tessuto vengono ravvicinati (ad esempio mediante sutura) e la guarigione si verifica senza complicazioni e con scarsissimi residui. - per seconda intenzione: consiste nella chiusura per colmata di una ferita lasciata aperta; la ferita va Proliferazione Coagulazione 0 Epitelizzazione e rimodellamento Infiammazione 14 7 21 Tempo (giorni) Figura 1. Le fasi di guarigione delle ferite cutanee. Tratto da Schultz GS, et al. Wound Reg 2003 incontro a guarigione per successiva opposizione di tessuto di nuova formazione (tessuto di granulazione) nel contesto della perdita di sostanza. È questo un processo più lento che può dare esito ad una cicatrice ben visibile, a volte anche esuberante. - per terza intenzione: la ferita guarisce con la combinazione delle due modalità precedenti. Classicamente il processo di guarigione delle ferite, che può durare mesi, viene suddiviso in 4 fasi, embricate tra loro (Figura 1): 1) coagulazione; 2) infiammazione; 3) proliferazione tessutale; 4) rimodellamento del tessuto cicatriziale. Coagulazione Il primo effetto causato dall’evento traumatico o chirurgico sulla cute è rappresentato dall’interruzione della continuità dei microvasi con conseguente emorragia. Allo scopo di ridurre la perdita ematica, il vaso leso si contrae ed espone il collagene sottoendoteliale ai fattori della coagulazione ed alle piastrine. Quest’ultime aderiscono al collagene sottoendoteliale, formano un tappo occludente il lume vasale e rilasciano alcuni mediatori solubili come il Platelet Derived Growth Factor (PDGF) ed agenti vasoattivi come la serotonina e l’istamina. Il periodo di vasocostrizione è seguito da un periodo più lungo di vasodilatazione, responsabile dell’edema e dell’eritema che compaiono nell’area traumatizzata. Infiammazione Nella zona lesa, per effetto di fattori chemiotattici pro- dotti dalle piastrine e dall’attivazione dei fattori della coagulazione, vengono attratti granulociti neutrofili e macrofagi che danno inizio alla fase infiammatoria. Nelle prime 24 ore i neutrofili sono le cellule predominanti: essi hanno il compito di “pulire” la ferita da batteri e materiale necrotico, tuttavia non sono indispensabili al processo di guarigione. Al contrario, i macrofagi sono elementi cellulari essenziali per la cicatrizzazione in quanto, oltre a fagocitare batteri e detriti, liberano citochine che con effetti endocrino, autocrino e paracrino stimolano la proliferazione delle cellule epiteliali, dell’endotelio e dei fibroblasti. I linfociti sono reperibili nella ferita circa 72 ore dopo il trauma e svolgono un ruolo importante nei processi immunitari. Cellule infiammatorie, fibroblasti e neovasi, immersi in una matrice formata da collagene e da matrice extracellulare (fibronectina, glicosaminoglicani e proteoglicani), sono gli elementi costitutivi del cosiddetto tessuto di granulazione, la cui formazione si realizza 3-5 giorni dopo l’evento lesivo. Proliferazione tessutale Quando nella ferita il numero di cellule infiammatorie comincia a decrescere, ha inizio la fase proliferativa, caratterizzata dalla riepitelizzazione, dall’angiogenesi e dalla sintesi di collagene e di nuova matrice da parte dei fibroblasti. La riepitelizzazione avviene per attivazione delle cellule epidermiche dei margini, le quali si staccano da quelle contigue e migrano sulla superficie della ferita formando un ponte epiteliale tra i due lembi. Questo processo è facilitato da un’adeguata umidità tessutale. Una volta che l’epitelizzazione è completata, tra le cellule compaiono nuovamente i dispositivi giunzionali che le ancorano tra loro ed alla membrana basale. I fattori angiogenetici prodotti dai macrofagi, dai fibroblasti e dalle cellule epiteliali promuovono la proliferazione degli elementi endoteliali che, coalescendo tra loro, danno origine a nuovi vasi che assicurano un’adeguata perfusione tessutale, condizione indispensabile per i processi riparativi. Questi vasi scompaiono a guarigione avvenuta e la cicatrice perde progessivamente il suo colorito rossoviolaceo. Fibroplasia, produzione di collagene e sintesi di matrice extracellulare costituiscono eventi cruciali nella guarigione delle ferite: questi processi iniziano 3-5 giorni dal trauma e proseguono per 2-4 settimane. Rimodellamento Dopo l’iniziale saldatura dei lembi, la sintesi di nuova matrice extracellulare perdura per parecchie settimane e la cicatrice spesso appare rilevata e rossastra. A livello cellulare e molecolare essa va incontro a un progressivo rimodellamento che termina quando viene raggiunto l’equilibrio tra accumulo dei componenti extracellulari e loro degradazione ad opera delle proteasi. Contemporaneamente la densità dei fibroblasti e dei capillari si riduce in maniera progressiva e la resistenza tensile aumenta fino alla soglia dell’80%, valore corrispondente alla condizione di normalità. Fattori che influenzano la guarigione delle ferite Il processo di cicatrizzazione delle ferite cutanee può essere influenzato da parecchi fattori Età Numerosi studi hanno documentato che nell’anziano la resposività cellulare è più lenta e meno efficace. Infezioni La contaminazione batterica delle ferite rallenta la loro guarigione in quanto prolunga la fase infiammatoria. Stato nutrizionale I processi di cicatrizzazione richiedono la presenza di vitamine, cofattori e macronutrienti quali le proteine. Negli stati di carenza nutrizionale, come nel caso dello scorbuto in cui è deficitaria l’assunzione di vitamina C, anche le ferite minori hanno difficoltà a guarire. Immunosoppressione In pazienti con compromissione del sistema immunitario si osserva un rallentamento della cicatrizzazione cutanea. Farmaci Numerosi farmaci (antiblastici, GM-CSF, anestetici locali) interferiscono negativamente con la guarigione delle ferite. In particolare gli antiblastici, agendo sulla fase replicativa, si oppongono anche ai processi riparativi. Radiazioni Le radiazioni riducono sia il numero che la funzione dei N e w s o n S k i n Re p a i r fibroblasti e ciò rende più debole la cicatrice nei confronti delle forze tensive; esse inoltre provocano alterazioni vasali che compromettono la perfusione tessutale. Tali effetti possono comparire anche a distanza di parecchi anni dall’esposizione. Tabagismo Il fumo di sigaretta contiene numerose sostanze (monossido di carbonio, nicotina, acido cianidrico) che sono tossiche nei confronti dei differenti elementi cellulari che partecipano ai processi riparativi. tempo e ad appiattirsi, assumendo una pigmentazione simile a quella della cute circostante, sebbene possano mantenersi più chiare o lievemente più scure. Cicatrice matura Cicatrice piatta di colore roseo. Malattie sistemiche Il diabete e le vasculopatie periferiche, a causa della ridotta perfusione tessutale e del coinvolgimento della componente nervosa (piede neuroischemico), costituiscono un grave ostacolo nella cicatrizzazione delle ferite, in particolar modo di quelle localizzate agli arti inferiori. Cicatrice lineare ipertrofica Per esempio chirurgica/traumatica: cicatrice di colore rosso, rilevata, talora pruriginosa, i cui limiti corrispondono ai bordi dell'incisione chirurgica originaria. Il quadro si sviluppa abitualmente entro alcune settimane dall’intervento. Queste cicatrici possono aumentare di dimensioni rapidamente per 3-6 mesi e successivamente, dopo una fase stazionaria, iniziare a regredire. In genere evolvono in un aspetto rilevato, simile a un cordoncino con un aumento variabile della larghezza della lesione. Il processo di maturazione completo può richiedere fino a 2 anni. Stress Durante i periodi di stress prolungato si innalzano i livelli plasmatici dei corticosteroidi che, come è noto, riducono l’efficenza del sistema immunitario. Cicatrice ipertrofica larga e irregolare Per esempio da ustione: cicatrice larga e irregolare, rossa, rilevata, talora pruriginosa che si mantiene entro i limiti dell'ustione originaria. Cicatrici ipertrofiche e cheloidi Cicatrici ipertrofiche e cheloidi sono forme patologiche di cicatrizzazione, in cui l’aspetto più evidente è l’eccessivo accumulo di collagene. La loro eziologia non è nota, ma certamente svolgono un ruolo importante il background genetico e l’etnia (sono più frequenti negli individui di pelle scura). La patogenesi è riconducibile a disturbi quantitativi e qualitativi delle varie tappe di cicatrizzazione. Sono più inclini a sviluppare cicatrici ipertrofiche e cheloidi le ferite che attraversano le linee di tensione cutanea o che sono localizzate ai lobi auricolari o nell’area deltoidea. La classificazione delle cicatrici che possiede maggior rilevanza clinica è quella elaborata dall’International Advisory Panel on Scar Management (Plastic and Reconstructive Surgery 2002; 110:560): Cicatrice immatura Cicatrice di colore rosso, talora pruriginosa o dolente, lievemente rilevata, in corso di rimodellamento. Molte sono destinate a evolvere in modo fisiologico nel Cheloide minore Cicatrice pruriginosa, localmente rilevata, che si estende a ricoprire i tessuti normali. Essa può svilupparsi fino a 1 anno dopo la lesione originaria e non mostra alcuna tendenza alla regressione spontanea. La semplice asportazione chirurgica è spesso seguita da una recidiva. Nella formazione dei cheloidi può essere implicata un'alterazione genetica. Sedi tipiche sono i lobi auricolari. Cheloide maggiore Cicatrice di ampie dimensioni, rilevata (> 0,5 cm), che può essere dolente o pruriginosa e che si estende sopra il tessuto normale. È sovente spesso causata da un trauma di scarsa entità e può continuare a estendersi per anni. Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi hanno un’elevata tendenza a recidivare ed il loro trattamento si avvale di numerose opzioni, non sempre avvalorate da studi condotti scientificamente. La chirurgia interviene solo quando le terapie applicative ed introlesionali falliscono. Attualmente c’è un nuovo, diverso ed efficace metodo per la riduzione delle cicatrici cutanee: il cerotto per la riduzioni delle cicatrici di Hansaplast med. N e w s o n S k i n Re p a i r Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici 40 Un recente studio randomizzato di Klopp R, et al. (J 35 zione convenzionale con garza in ambiente secco. A questo proposito sono stati reclutati 60 pazienti in cui era stata praticata un’incisione chirurgica per l’asportazione di nei in regione addominale: in 30 pazienti la ferita è stata medicata con Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici e in 30 pazienti è stata invece applicata una garza in ambiente secco. Alla rimozione delle suture, ogni gruppo è stato suddiviso in due sottogruppi, uno solo dei quali è stato medicato per 6 settimane con Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici, mentre l’altro non ha ricevuto trattamenti. Il follow-up è durato 12 mesi. Per valutare l’andamento della cicatrizzazione sono state utilizzate le variazioni dei seguenti parametri misurati con un elaboratore computerizzato di immagini microscopiche: 30 25 20 15 10 5 0 8 settimane 12 mesi Figura 2. Riduzione dello spessore masssimo della rugosità cicatriziale in rapporto alla 4a settimana dello studio. Gruppo 1 = mai trattato Gruppo 2 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici per 6 settimane dopo la rimozione delle suture Gruppo 3 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici fino alla rimozione delle suture Gruppo 4 = Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici per tutta la durata dello studio - giunture e flusso del microcircolo ai bordi della ferita; - spessore massimo della rugosità della superficie cicatriziale; - temperatura del tessuto cicatriziale. I risultati hanno mostrato che nel gruppo che è stato medicato per tutta la durata dello studio (sia nella fase acuta, sia nelle 6 settimane dopo la rimozione delle suture) con Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici tutti i parametri considerati hanno avuto un’andamento più favorevole, con significatività statistica. In questo gruppo merita una particolare menzione la più marcata riduzione dello spessore massimo della rugosità cicatriziale (Figura 2) che comporta ovviamente anche un migliore risultato estetico. Per ulteriori informazioni su Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici o per ricevere gli estratti degli studi clinici pubblicati scrivere a: [email protected] Edizioni Scripta Manent snc - Via Bassini 41 - 20133 Milano - Tel. 0270608060 - Fax 0270606917 - E-mail: [email protected] Spedizione in abbonamento postale - 45% - art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Filiale di Milano Informazione riservata esclusivamente agli operatori sanitari del settore, non destinata al pubblico. idroattivo) con quelli ottenuti mediante una medica- Variazione (%) Wound Care 2001) ha confrontato gli effetti sui processi di cicatrizzazione cutanea di Hansaplast med Riduzione delle Cicatrici (un cerotto di poliuretano Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4