Transcript
Nowoczesne technologie we wczesnym wykrywaniu gruźlicy Konferencja organizacyjno-szkoleniowa Poznań, 6 listopada 2010 r. Spis treści Epidemiologia i zakaźność gruźlicy Tomasz Maksymiuk... 5 Zachorowalność na gruźlicę w mieście Poznaniu i Powiecie Poznańskim Mariusz Stawiński... 8 Referencyjny Rejestr Gruźlicy Województwa Wielkopolskiego Magdalena Olejniczak... 9 Wielkopolska na gruźliczej mapie kraju Beata Marciniak Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy w świetle aktualnych zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia Joanna Wieczorek Testy IGRA znaczenie w profilaktyce gruźlicy Paweł Gruszczyński Problem gruźlicy pozapłucnej Anna Jaszewska Leczenie gruźlicy w szpitalu i ambulatoryjnie Anna Pachlewska Chirurgiczne leczenie gruźlicy Paweł Zieliński Gruźlica na co dzień opis przypadków klinicznych Anna Halicka, Paweł Halicki Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Gruźlicy podsumowanie I roku realizacji Aleksander Barinow-Wojewódzki... 55 Szanowni Państwo Serdecznie zapraszam do udziału w konferencji szkoleniowej poświęconej ciągle niebezpiecznej dla zdrowia człowieka i społeczeństwa chorobie zakaźnej, jaką jest gruźlica. Jakkolwiek od wielu lat znane są skuteczne sposoby jej leczenia, to jednak nie można bagatelizować zagrożenia jakie niesie ze sobą. Optymizm, którego źródłem mogła być przez wiele lat analiza danych statystycznych dotyczących gruźlicy, został poważnie zachwiany w ostatnich latach. Dotyczy to zarówno sytuacji w całym kraju jak i w Wielkopolsce. Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. E. i J. Zeylandów, na zlecenie Departamentu Ochrony Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego, przy współpracy z Wojewódzką i Powiatową Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną w Poznaniu, lekarzami specjalistami z poradni pulmonologicznych, specjalistycznych oddziałów szpitalnych realizować będzie program profilaktyki i wczesnego wykrywania gruźlicy. Niezmiernie istotną rolę w skutecznej realizacji programu odegrają lekarze rodzinni, pielęgniarki epidemiologiczne i środowiskowe. Podczas spotkania przybliżone zostaną zagadnienia związane z kompleksową organizacją postępowania z pacjentem począwszy od diagnostyki, poprzez postępowanie terapeutyczne, na monitorowaniu i nadzorowaniu kończąc. W imieniu Organizatorów Krystyna Poślednia Członek Zarządu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego Epidemiologia i zakaźność gruźlicy dr n. med. Tomasz Maksymiuk Zakład Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Gruźlica to choroba zakaźna, wywoływana przez bakterie, prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis, bovis, africanum). Jest to obok malarii i AIDS choroba biedy, ludzi bezdomnych, niedożywionych, o obniżonej odporności. Dotyczy najczęściej płuc (około 75%), ale może obejmować również inne układy i narządy, w tym skórę. Według aktualnych danych prątkiem gruźlicy była lub jest zakażona około 1/3 populacji światowej. W świetle danych Światowej Organizacji Zdrowia w 2007 roku około 13,7 miliona ludzi cierpiało na aktywną postać tej choroby, przybyło 9,3 miliona nowych przypadków i miało miejsce 1,8 miliona zgonów z jej powodu. Zapadalność w tymże roku wynosiła od 363 na mieszkańców w Afryce do 32/ w Ameryce Północnej, Środkowej i Południowej. Gruźlica jest w skali światowej największą przyczyną zgonu wśród kobiet w wieku rozrodczym, a także wiodącą przyczyną zgonu wśród chorych z HIV/AIDS. Krajem z najwyższym, szacowanym współczynnikiem zachorowalności na gruźlicę był w 2007 roku Swaziland, z 1200 przypadkami na mieszkańców. Najwyższą, całkowitą zapadalność zarejestrowano w Indiach, w przybliżeniu 2,0 miliona nowych przypadków, według danych WHO z 2009 roku. Na czwartym miejscu na świecie znalazły się, pod tym względem, Filipiny, cechując się jednocześnie najwyższą liczbą przypadków na głowę mieszkańca w Azji Południowo-Wschodniej. Prawie dwie trzecie Filipińczyków choruje na gruźlicę, a rocznie ulega zakażeniu do pięciu milionów mieszkańców. W krajach rozwiniętych choroba ta występuje rzadziej, zwykle wśród mieszkańców miast. W 2007 roku w Wielkiej Brytanii średnia dla całego kraju wynosiła 15 przypadków na , a najwyższe wartości współczynnika zapadalności w Zachodniej Europie, rzędu 30 na zarejestrowano w Portugalii i Hiszpanii. Dane te wyraźnie kontrastują z 98 nowymi przypadkami na w Chinach i 48/ w Brazylii. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej ogólny współczynnik występowania przypadków gruźlicy wyniósł 4 na mieszkańców 5 w 2007 roku. W Kanadzie gruźlica nadal wystepuje endemicznie na niektórych obszarach wiejskich. Zapadalność na tę chorobę zmienia się również z wiekiem. Na terenie Afryki cierpią na nią przede wszystkim młodociani i młodzi dorośli. Natomiast w krajach, w których udało się uzyskać i zaobserwowano wyraźny spadek zapadalności, jak na przykład w Stanach Zjednoczonych, gruźlica jest głównie chorobą zagrażającą starszym ludziom lub pacjentom o obniżonej odporności. Źródłem zakażenia jest osoba chora na gruźlicę, w trakcie kaszlu, odpluwania, kichania, mówienia, śpiewu czy śmiechu. Czynności te prowadzą do wydalenia kropelek o bardzo małej wielkości. Przy rozmiarach od 1 5 mikronów mogą one unosić się w powietrzu, i wraz z nim przechodzić drogami oddechowymi do płuc, gdzie dochodzi do zakażenia. Każda z takich kropelek może zawierać liczbę jednostek bakterii Mycobacterium tuberculosis, wystarczającą do wywołania zakażenia ( 10). Prawdopodobieństwo tego procesu rośnie przy częstszym, dłużej utrzymującym się i bliższym kontakcie, osiągając szacowaną wartość 22% (USA), i około 35% w Polsce. Osoba z aktywną, lecz nieleczoną postacią tej choroby może zarazić w skali rocznej innych ludzi. Tak więc ryzyko zakażenia rośnie wśród osób w środowisku, gdzie gruźlica występuje powszechnie, chorych na krzemicę, narkomanów, mieszkańców i pracowników przebywających w źle wentylowanych budynkach, alkoholików, ludzi z obniżoną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych, niedożywionych, a także pracowników opieki zdrowotnej prowadzących takich wysokiego ryzyka pacjentów. Ryzyko to zależy również od zjadliwości danego szczepu Mycobacterium tuberculosis. Objawowa postać gruźlicy wystąpić może u 2-5% zakażonych. U pozostałych choroba przechodzi w postać utajoną, by po dłuższym czasie (kilka-kilkanaście lat) rozwinąć się u 5-10%. Zakażenie może wyłącznie pochodzić od osoby z aktywną nielatentną postacią choroby. Łańcuch zakażenia może zatem zostać przerwany przez izolację pacjentów z aktywną postacią choroby i rozpoczęcie skutecznego leczenia przeciwprątkowego. Po dwóch tygodniach takiej terapii pacjenci z nieoporną, aktywną postacią gruźlicy przestają być, najczęściej, źródłem zakażenia. Okres pomiędzy własnym zakażeniem, a możliwością rozpoczęcia zakażania innych wynosi przynajmniej 21 dób lub dłużej. Po pierwotnym zakażeniu pojawić się może niewielka odporność na ponownie zakażenie gruźlicą. 6 Zakażeniu ulec można również drogą pokarmową, pijąc mleko czy spożywając mięso (Mycobacterium bovis), w rzadkich przypadkach drogą skórną (tatuaż) lub w trakcie ciąży (drogą krwi). 7 Zachorowalność na gruźlicę w mieście Poznaniu i powiecie poznańskim Lek. med. Mariusz Stawińsk Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu Streszczenie Sytuacja epidemiologiczna dotycząca zachorowań na gruźlicę w Polsce z ubiegłych dwóch lat jednoznacznie wskazuje, że choroba ta nadal stanowi poważny problem zdrowotny spośród zachorowań szerzących się epidemicznie. Na podstawie danych z Instytutu Chorób Płuc i Gruźlicy w Warszawie w roku 2008 na terenie Polski zarejestrowano ponad 8 tys. przypadków (8081) zachorowań na gruźlicę (współczynnik zapadalności 21,2), a w 2009 roku odnotowano niewielki wzrost na 8236 zachorowań (w.z. 21,6). Ogólna analiza sytuacji epidemiologicznej w województwie wielkopolskim w latach 2008/2009 wskazuje na spadek zachorowań na gruźlicę płuc gdzie w roku 2008 odnotowano 562 nowe zachorowania (w.z. 16,6) a w roku 2009 liczba zachorowań wyniosła 439 (w.z. 12,9). Ogólna liczba zachorowań na gruźlicę płuc i gruźlicę pozapłucną w Poznaniu i powiecie poznańskim w roku 2008 wyniosła 121 przypadków (w.z. 13,9/100 tys. ludności), a w roku następnym odnotowano minimalny wzrost, czyli 125 przypadków (w.z. 14,3/100 tys. ludności). Obserwując stan epidemiologiczny ludności Poznania i powiatu poznańskiego można wskazać na zdecydowanie większą liczbę zachorowań wśród populacji mężczyzn (liczba zachorowań dwukrotnie większa) niż w populacji kobiet. Najwyższą zachorowalność na gruźlicę notuje się w przedziale wiekowym od 45 do 64 lat. W oparciu o nadesłane zgłoszenia zachorowań na gruźlicę płuc, Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu w 90% przypadków odnotowuje głównie nowe zachorowania na gruźlicę oraz w niewielkim odsetku wznowy procesu gruźliczego. Ponadto większa zachorowalność na gruźlicę płuc występuje wśród mieszkańców miast powiatu poznańskiego w porównaniu do społeczności mieszkających na wsi (czterokrotnie większa zachorowalność). 8 Referencyjny rejestr gruźlicy województwa wielkopolskiego Mgr Magdalena Olejniczak Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. Eugenii i Janusza Zeylandów Wprowadzenie W chorobach zakaźnych, do których należy gruźlica, badania mikrobiologiczne stanowią nieodzowny etap w wykrywaniu chorych stanowiących źródło zakażenia dla otoczenia. Zidentyfikowanie czynnika chorobotwórczego pozwala na wdrożenie właściwego leczenia i jego monitorowanie. Ze względu na specyfikę diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy jest ona dozwolona jedynie w wyspecjalizowanych laboratoriach prątka. W Polsce istnieje sieć laboratoriów prątka. Obecnie jest ich około 90, jednakże według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia potrzeby diagnostyczne w tym zakresie zabezpieczyłaby sieć około 50 laboratoriów. Funkcję laboratorium referencyjnego (Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka) pełni Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. W województwie wielkopolskim laboratoria prątka mieszczą się w trzech ośrodkach: Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii im. Eugenii i Janusza Zeylandów (laboratoria w Poznaniu i Ludwikowie), Wielkopolskim Specjalistycznym Szpitalu Chorób Płuc i Gruźlicy im. Dr Władysława Biegańskiego w Chodzieży, Wojewódzkim Specjalistycznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy k. Kalisza. Są to jedyne na terenie województwa wielkopolskiego laboratoria, w których wolno prowadzić diagnostykę mikrobiologiczną gruźlicy. Wiodącym ośrodkiem jest tutaj Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT w Poznaniu. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie jest centralną jednostką nadzorującą merytorycznie zwalczanie gruźlicy w kraju. Odpowiada za realizowanie założeń Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy (NPZG) oraz prowadzi Centralny Rejestr Gruźlicy. 9 Rejestr ten powstaje w oparciu o zgłoszenia zachorowania bądź podejrzenia o zachorowanie na gruźlicę, które są wymagane przepisami wykonawczymi do Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgłoszenie takie zobowiązany jest przesłać do właściwej jednostki inspekcji sanitarnej każdy lekarz w momencie postawienia diagnozy. Laboratoria specjalizujące się w diagnostyce prątka zobowiązanie są do zgłaszania dodatnich wyników badań mikrobiologicznych w kierunku gruźlicy do właściwego terytorialnie dla danego laboratorium państwowego powiatowego inspektora sanitarnego. Ponieważ osoby odpowiedzialne nie zawsze wywiązywały się z ciążącego na nich obowiązku zgłaszania zachorowań, obserwowano niespójność pomiędzy danymi zgłaszanymi przez lekarzy i laboratoria prątka ( niedorejestrowanie przypadków gruźlicy). Fakt ten stał się przyczyną, dla której na Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Specjalistów Chorób Płuc, która odbyła się w Zakopanem w dniach r., podjęto decyzję o utworzeniu Referencyjnego Rejestru Gruźlicy. Rejestr ten, powstający poza pionem nadzoru epidemiologicznego, w oparciu o pion diagnostyki mikrobiologicznej, jest rejestrem definitywnych, czyli potwierdzonych mikrobiologicznie, przypadków gruźlicy. Za współtworzenie powyższego rejestru odpowiedzialne są wyznaczone przez Instytut Gruźlicy laboratoria prątka. Każde z wyznaczonych laboratoriów zobowiązane jest do zgłaszania przypadków z określonego regionu. W województwie wielkopolskim funkcję taką spełnia Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej WCPiT w Poznaniu, odpowiadając za rejestrowanie przypadków stwierdzonych w laboratoriach prątka województw wielkopolskiego oraz lubuskiego. Pojęcia przydatne w rejestracji zachorowań: chory na gruźlicę chory, u którego rozpoznano gruźlicę i który powinien być leczony; także ten, który przerwał lub nie podjął leczenia. Chorym przestaje być ten, który zakończył leczenie i został uznany za wyleczonego; przypadek pewny, inaczej definitywny ( definitive case) chory, u którego rozpoznanie gruźlicy potwierdzono w badaniu mikrobiologicznym: uzyskano dodatni wynik w badaniu rozmazu w kierunku prątków kwasoopornych; 10 stwierdzono w posiewie prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex (z wyjątkiem Mycobacterium bovis BCG). W krajach dysponujących siecią wyspecjalizowanych laboratoriów prątka, w tym w Polsce, za przypadek definitywny uznaje się tylko przypadek potwierdzony w posiewie. przypadek prawdopodobny inny niż pewny ( other than definitive case) chory, u którego lekarz na podstawie objawów chorobowych i wyników badania radiologicznego uznał, że są to objawy i zmiany związane z gruźlicą; lekarz wdrożył leczenie przeciwprątkowe; nowy przypadek przypadek nigdy nie leczony ( never treated case) chory, który nigdy nie był leczony - nigdy w przeszłości nie pobierał leków przeciwprątkowych lub pobierał krócej niż jeden miesiąc; wznowa chory, u którego kiedyś rozpoznano gruźlicę, leczony i uznany za wyleczonego z gruźlicy, u którego wystąpił nowy epizod choroby potwierdzony mikrobiologicznie (w posiewie); lekooporność jednolekowa ( mono-resistance) oporność na pojedynczy lek przeciwprątkowy pierwszej linii (izoniazyd, rifampicyna, etambutol lub streptomycyna) lekooporność na kilka leków ( poly-drug resistance) oporność na dwa lub więcej leków pierwszej linii, ale nie na rifampicynę i izoniazyd równocześnie; lekooporność wielolekowa ( multi-drug resistance MDR-TB) oporność prątków na co najmniej izoniazyd oraz rifampicynę; lekooporność wielolekowa o rozszerzonej oporności prątków (extensively drug resistance XDR-TB) oporność typu MDR + oporność na: fluorochinolon + amikacyna i/lub kapreomycyna. Wyniki Umieszczone w niniejszym opracowaniu dane obejmują chorych, u których w laboratoriach prątka na terenie województwa wielkopolskiego stwierdzono definitywne przypadki gruźlicy w roku Kryterium czasowe stanowił moment uzyskania hodowli dodatniej, kryterium terytorialne deklarowany adres pobytu bezpośrednio przed otrzymaniem materiału do badań. Rejestr nie obejmuje więc chorych z terenu województwa wielkopolskiego diagnozowanych w laboratoriach poza województwem (o ile tacy byli). 11 Zgodnie z powyższymi kryteriami odnotowano w Referencyjnym Rejestrze 382 chorych, u których stwierdzono definitywną postać gruźlicy, w tym 84 osoby płci żeńskiej (22%) i 298 osób płci męskiej (78%). Według Centralnego Rejestru liczba przypadków potwierdzonych mikrobiologicznie w roku 2009 wynosiła 344. Oznacza to, że w Centralnym Rejestrze mamy do czynienia z niedorejestrowaniem sięgającym 10% przypadków definitywnych. Pod względem wieku najwięcej zachorowań wystąpiło w przedziale wiekowym lat, co jest zgodne z wynikami Centralnego Rejestru (Tab.1). 12 Tab.1. Liczba chorych w województwie wielkopolskim, u których stwierdzono definitywną postać gruźlicy w roku 2009 podział według wieku Grupa wiekowa Liczba chorych Udział procentowy ,8% ,5% ,3% ,1% ,3% Najwięcej zachorowań na gruźlicę zarejestrowano w powiecie poznańskim (grodzkim i ziemskim łącznie) 69 przypadków (18,1%), na drugim miejscu odnotowano powiat kaliski (grodzki i ziemski łącznie) 40 przypadków (10,5%), na trzecim powiat koniński (grodzki i ziemski łącznie) 32 przypadki (8,4%). Współczynnik zapadalności na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie wynosił dla województwa wielkopolskiego wg Referencyjnego Rejestru 11,2/ (wg Centralnego Rejestru 10,1). Najwyższy współczynnik zapadalności na gruźlicę dla przypadków potwierdzonych mikrobiologicznie wykazano w powiecie kaliskim (grodzkim i ziemskim łącznie) 21,3/ Należy zauważyć, że tak wysoki współczynnik zapadalności (znacznie wyższy niż współczynnik dla województwa wielkopolskiego) bliższy jest współczynnikowi zapadalności dla sąsiadującego z powiatem kaliskim województwa łódzkiego. W dalszej kolejności znalazły się powiaty, w których odnotowano zbliżoną wartość współczynnika. Są to powiaty pleszewski (16,0), kolski (15,9), koniński (15,6), krotoszyński (15,5) oraz śremski (15,2). Dla powiatu poznańskiego (grodzkiego i ziemskiego łącznie) współczynnik ten wyniósł 7,9. Według danych deklarowanych przez lekarzy kierujących na badanie mikrobiologiczne w kierunku gruźlicy oraz na podstawie własnych danych archiwalnych oceniono, że nowe zachorowanie wystąpiło u 341 chorych (89,3%), a wznowa u 41 (10,7%). Strukturę bakteriologiczną definitywnych przypadków gruźlicy w województwie wielkopolskim przedstawia rycina 1. Dodatnią bakterioskopię wraz z dodatnią hodowlą uzyskano w 159 badaniach (41,6%), natomiast ujemną bakterioskopię z dodatnią hodowlą w 223 badaniach (58,4%). Ryc.1. Struktura bakteriologiczna chorych na gruźlicę mikrobiologicznie potwierdzoną w województwie wielkopolskim. Szczepy Mycobacterium tuberculosis pochodzące od 370 chorych poddano ocenie wrażliwości na cztery podstawowe leki przeciwprątkowe. Pełną wrażliwość uzyskano w 291 przypadkach (78,6%), oporność na jeden lek przeciwprątkowy stwierdzono w 65 przypadkach (17,6%), oporność na więcej niż jeden lek (ale nie-mdr) w 8 (2,2%), a oporność wielolekową MDR-TB w 6 przypadkach (1,6%). Podsumowanie Po roku prowadzenia Referencyjnego Rejestru Gruźlicy można zauważyć jak istotna jest dobra współpraca pomiędzy lekarzem, laboratoriami prątka oraz jednostkami nadzorującymi (Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Wojewódzka Stacja Sanitarno Epiemiologiczna, Państwowe Powiatowe Stacje Sanitarno Epidemiologiczne). Chociaż ciągle obserwujemy fakt niedorejestrowania przypadków gruźlicy w Centralnym Rejestrze Gruźlicy, to należy mieć nadzieję, że różnice pomiędzy Centralnym i Referencyjnym Rejestrem Gruźlicy będą z roku na rok mniej- 13 sze. Należy pamiętać, że przeciwdziałanie chorobie to nie tylko wykrywanie przypadków, zapobieganie zakażeniom i leczenie, to także dobre dokumentowanie każdego przypadku i jego monitorowanie. Realizowanie założeń Referencyjnego Rejestru Gruźlicy niesie ze sobą pozytywne konsekwencje: dostarcza informacji o panujących trendach, dokumentuje postęp w diagnostyce mikrobiologicznej, umożliwia wyznaczanie doraźnych celów działania. Systematyczne zbieranie, analiza i upowszechnianie danych jest ważnym składnikiem skutecznego programu zwalczania gruźlicy. 14 Wielkopolska na gruźliczej mapie Polski Mgr Beata Marciniak Oddział Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu Gruźlica w Polsce w 2009 roku zapadalność na ludności wg województw (dane wg Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie) 17,0 24,8 19,5 20,5 15,2 14,5 13,6 22,1 22,7 19,0 24,1 29,4 16,9 32,3 15,9 34,3 15 Gruźlica w Polsce oraz w województwie wielkopolskim w latach zapadalność na ludności (dane wg Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie) 24,9 24,3 22,5 22,6 21,2 21,6 14, ,6 16,6 13,6 Wielkopolska Polska Struktura bakteriologiczna chorych na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce oraz w województwie wielkopolskim w roku liczby bezwzględne i udział procentowy wg ogółu zachorowań na gruźlicę (dane wg Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie) Wszystkie przypadki Przypadki potwierdzone bakteriologicznie Przypadki niepotwierdzone bakteriologicznie liczba % liczba % liczba % Polska , , ,6 W
