Transcript
Załącznik nr 5 do SOP Nr: 01/LAB
Zakład Diagnostyki Medycznej
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ Pracownia Cytogenetyki
60-595 Poznań, Dobra 38a
[email protected], www.zdmdobra.pl tel.(61) 66 30 781 fax (61) 66 30 780
Tryb wykonania badania: rutynowy / pilny* DANE PACJENTA
OŚRODEK ZLECAJĄCY (pieczęć)
Nazwisko: Imię: PESEL d
Data urodzenia
d
m
m
r
r
r
r
Płeć: kobieta / mężczyzna*
Telefon: ................................................................... Data zlecenia: ..........................................................
Adres.................................................................................................................... telefon……………........ Nr Ks. Głównej…………………….........................Nr Ks. Oddz. …………………….........................
MATERIAŁ POBRANY DO BADANIA Data i godzina pobrania materiału ……………………….…….. Dane i podpis osoby pobierającej materiał:……….………………………………
Krew żylna na EDTA Krew na heparynę Szpik kostny na EDTA Szpik kostny na heparynę
Płyn opłucnowy Płyn mózgowo-rdzeniowy bloczek parafinowy nr ………………. Inne………………………………
BADANIA MOLEKULARNE materiał pobrany na EDTA
Mieloproliferacje ALL
Badanie mutacji genu JAK2 – V617F jakościowo
ETV6/RUNX1 jakościowo
BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
ETV6/RUNX1 ilościowo
Badanie mutacji W515K/L w genie MPL
BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
Badanie mutacji w eksonie 9 genu CALR
BCR/ABL1 (p190) ilościowo
Badanie mutacji w eksonie 12 genu JAK2
STIL/TAL1 jakościowo STIL/TAL1 ilościowo
Badania w trombofilii
KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) jakościowo
Mutacja genu protrombiny G20210A
KMT2A/AFF1 (MLL/AF4) ilościowo TCF3/PBX1 (wcześniej E2A/PBX1) – oznaczenie jakościowe TCF3/PBX1 (wcześniej E2A/PBX1) - oznaczenie ilościowe Badanie klonalnej rearanżacji genów kodujących IGL, IGK, IGH
Mutacja genu czynnika V Leiden G1691A Analiza polimorfizmu genu MTHFR C677T Analiza polimorfizmu genu MTHFR A1289C
Inne
AML
Oznaczanie chimeryzmu poprzeszczepowego
BCR/ABL1 (p190) ilościowo
Mutacja V600E/K/R/D/M w genie BRAF
BCR/ABL1 (p210) ilościowo
Mutacje w genie KRAS
PML/RARA jakościowo
Mutacje w genie NRAS
PML/RARA (bcr1, L-Form) ilościowo
Mutacje w genie EGFR
PML/RARA (bcr3, S-Form) ilościowo
Genotypowanie Interleukiny 28B (IL28B)
CBFB/MYH11 jakościowo
Polimorfizm NS3 Q80K wirusa HCV
CBFB/MYH11 ilościowo
Hemochromatoza-mutacje genu HFE (C282Y, H63D i S65C)
RUNX1/RUNX1T1 jakościowo
Oznaczanie allelu HLA B*5701
RUNX1/RUNX1T1 ilościowo
Oznaczanie immunofenotypu - cytometria przepływowa
BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo FLT3– badanie ITD i mutacji D835
inne……………………………………………………….
NPM1- Badanie mutacji typu A, B i D ekspresja genu WT1 ilościowo
ROZPOZNANIE: ………………………………………………………..………………………...…… kod ICD10……………….
KMT2A/PTD (MLL/PTD) jakościowo Badanie mutacji w genie CEBPA
ISTOTNE DANE KLINICZNE: …………………………………………………..………………………….................……………………………………………………………………… …………………………………………………..………………………….................……………………………………………………………………… …………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
Badanie mutacji w genie GATA1
CML BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 jakościowo
UWAGI: …………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
BCR/ABL1 (p210) ilościowo Analiza mutacji i polimorfizmów w domenie kinazy BCR/ABL1
…………………………………………………..………………………….................……………………………………………………………………… …………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE Pacjent/prawny opiekun pacjenta* wyraził świadomą zgodę na wykonanie cytogenetycznych i/lub molekularnych badań diagnostycznych mających na celu identyfikację zmian w DNA/RNA w związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby. Pacjent został poinformowany o istocie podejrzewanej/ rozpoznanej choroby oraz o rodzaju i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań dla potwierdzenia bądź ustalenia rozpoznania choroby oraz o możliwych wynikach tych badań.
Pieczęć i czytelny podpis lekarza: …………………………............................
Telefon: …......................................................................
Zakład zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: □.
*niepotrzebne skreślić
(16)
