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OTORINOLARINGOIATRIA Prof. Plaudetti 30/04/08 Ore 10:30-11.30 Terapie chirurgiche delle patologie otologiche Microchirurgia dell’orecchio medio La microchirurgia dell’orecchio medio è indirizzata al trattamento delle malattie dell’orecchio associate a sordità di trasmissione sia per cause osteo-distrofiche (otosclerosi : osteodistrofia della capsula otica che interessa tutta la coclea e tutto l’orecchio interno), sia per esiti di otite media cronica con o senza colesteatoma o recidiva. Le patologie senza colesteatoma non sono necessariamente operabili, si interviene spesso per precauzione, per evitare che l’acqua entri nel condotto al termine del quale possiamo trovare un timpano perforato. Il colesteatoma va operato per le sue capacità invasive sul tessuto circostante. Sono suscettibili al trattamento anche malformazioni del condotto uditivo esterno e della catena ossiculare. Gli interventi chirurgici nelle alterazioni congenite sono più delicati e difficoltosi per la presenza di un’anatomia sovvertita, come decorsi diversi del nervo faciale. Vengono trattate chirurgicamente anche le neoplasie dell’orecchio esterno, medio ( es: carcinomi ), dell’ VIII nervo cranico ( es : neurinomi) e del nervo facciale ( es: schwannomi ), indicazioni sono la ipoacusie neuro-sensoriali grazie allo sviluppo di nuove tecnologie ( protesi impiantabili ). Indicazioni chirurgiche: - atresie e malformazioni dell'orecchio esterno e medio ( valutare la componente estetica e funzionale); - esostosi e stenosi del condotto uditivo esterno; - carcinoma del condotto uditivo esterno; - perforazioni post-traumatiche della membrana timpanica; - otosclerosi; - otite media sieromoucosa ( es: bambini con otite catarrale; è una chirurgia molto discussa in quanto la tecnica utilizzata prevede la perforazione della membrana timpanica per il posizionamento di un drenaggio); - otite cronica semplice; - timpanoslerosi; - otite media colesteatomotosa; - granuloma colesterinico; - tumore glomico timpano-mastoideo; - neurinoma VIII nervo cranico; - protesi impiantabili, protesi cocleari e ed impianto del tronco. Trattamento chirurgico dell'otosclerosi Non vi sono oggi cure mediche che consentono la guarigione di questa patologia. Il tipo di otosclerosi che possiamo operare è quella osteodistrofica della membrana otica che causa il blocco della staffa nella finestra ovale; non possiamo operare le otosclerosi cocleari, quelle che partono quindi da un'ipoacusia sensoriale. L'intervento consiste nella sostituzione della staffa con una protesi dotata di un gancetto che la ancora all'incudine. Oggi si utilizza il laser che fora la staffa e mi permette l'inserimento del pistone ( la protesi). Perforazioni traumatiche Il timpano sano guarisce spontaneamente. Se volessimo accelerare la guarigione potremmo porre sulla lesione una piccola lamina di acido ialuronico. Ricordate che di fronte ad un paziente con perforazione del timpano non vanno mai somministrate gocce locali che contengono nella maggior parte dei casi degli antibiotici amminoglicosidici, che possono provocare alterazioni neurosensoriali. Se spontaneamente il timpano non si chiude si deve eseguire una miringoplastica, cioè una riparazione chirurgica di una perforazione della membrana timpanica , si ricostruisce cioè il timpano. Si prende una parte della fascia del muscolo temporale e la si può ricollocare vicino al timpano lesionato o si può rimuovere il timpano lesionato e mettere direttamente al suo posto la fascia del temporale. Questa tecnica si può eseguire solamente se c'è una perforazione del timpano, se a
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questa invece è associata una dislocazione o una lesione della catena degli ossicini alla timpanoplastica associo un' ossiculoplastica. La differenza si rileva da un esame audiometrico. Se c' è una perforazione con un’ ipoacusia minima allora è solo il timpano perforato, se invece c'è un'ipoacusia che supera i 40 dB di solito vuol dire che c'è anche una lesione degli ossicini. Le tecniche di inserzione della fascia del muscolo temporale prendono il nome di overlay e underlay, nel primo caso si toglie tutto il timpano e si sostituisce completamente, viene utilizzata soprattutto nelle perforazioni anteriori e molte estese; con la seconda tecnica viene mantenuto il timpano residuo e viene utilizzata soprattutto per le perforazioni posteriori. La timpanoplastica può essere eseguita con o senza mastoidectomia ( quando alla TC non si osserva interessamento flogistico della mastoide) , con tecnica chiusa ( canal wall-up: si lascia la parete posteriore, si ricostruisce il timpano e gli ossicini, si usa nelle otiti croniche semplici) o con tecnica aperta ( canal wall-down, si abbatte la parete posteriore del condotto uditivo, creando un' unica cavità che comprenda la cassa del timpano e la mastoide che poi può essere più facilmente osservabile in sede di visite, si usa quando c'è coinvolgimento della mastoide e colesteatomi). Gli ossicini vengono ricostruiti in vario modo, o con residui degli ossicini stessi, o con la cartilagine, o con le protesi di titanio (è la tecnica più utilizzata) o con protesi di teflon. Si può naturalmente ricostruire o una parte o tutta la catena degli ossicini. Indicazioni alla timpanoplastica: - otite cronica senza colesteatoma; - otite con colesteatoma. Tumori glomici Sono tumori benigni che originano da alcuni corpuscoli deputati al controllo della pressione sanguigna posti lungo il decorso di alcuni nervi che decorrono alla base del cranio; il sintomo che danno è l' acufene pulsante. Essendo patologie benigne dotate di lenta crescita si tendono ad asportare solamente nei pazienti più giovani. Possono essere al livello del timpano, al livello del timpano e della mastoide, oppure timpano-giugulari ( nascono a livello del bulbo della giugulare erodono l' ipotimpano e invadono l'orecchio medio e la rocca petrosa in genere). La diagnosi viene effettuata con RMN, si può effettuare poi un' arterografia e per via angiografica si possono embolizzare per evitare il sanguinamento intra-opertorio; prima di operare inoltre si effettua il test di occlusione della carotide esterna o dell'arteria vertebrale per assicurasi che esista un circolo collaterale per evitare l'emiparesi. Complicanze: - Ipoacusia / sordità totale del lato operato; - infezione; - emorragia; - paralisi / paresi temporanee del faciale; - disfagia e disfonia da paralisi dei nervi cranici; - difficoltà nel sollevamento della spalla per coinvolgimento spinale; - liquorree; - meningiti; - vertigini. Neurinomi dell'ottavo nervo cranico Neoplasia benigna a lenta crescita, il 90-95 % si localizza a livello delle branca vestibolare. Possono essere intracanalari, all'apice della rocca e giganti (maggiori di 4 centimetri). Tra i sintomi che causano ricordiamo ipoacusia, acufeni monolaterali e instabilità. Quando i neurinomi sono bilaterali, anche se sono molto rari, i sintomi naturalmente sono bilaterali, in questo caso dopo l'asportazione del neurinoma il risultato è un paziente completamente sordo e amimico, non è neanche possibile effettuare l'impianto cocleare. La maggior parte delle volte nasce nella zona di transizione del nervo dove si passa dalla parte rivestita dalla guaina mielinica a quella non rivestita. Il neurinoma crescendo comprime il tronco e il cervelletto e causa alterazioni nella circolazione del liquor con conseguente ipertensione endocranica. Il neurinoma ha la classica forma a cono di gelato, dove il cono è il condotto uditivo interno e il gelato è il neurinoma. Il neurinoma è un tumore a crescita lenta. Opzioni terapeutiche:
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- approccio conservativo (per diagnosi precoci per tumori fino 1 cm, 1 cm e mezzo o per diagnosi nell'ultimo orecchio udente); - terapia chirurgica; - LINAC, Gamma knife o radiochirurgia ( per cercare di evitare che il neurinoma cresca o per cercare di ridurne le dimensioni per poi intervenire chirurgicamente). La terapia chirurgica prevede l'accesso o attraverso la fossa cranica posteriore, o per via transpetrosa o attraverso la fossa cranica media. Complicanze: - mortalità (rara); - fistole; - emorragie intracraniche; - meningiti. Carcinoma Squamocellulare A questi livelli è un tumore molto subdolo perché nasce quasi sempre da un'otite esterna. Sintomi precoci: - otorrea; - otalgia e ipoacusia trasmissiva; - emorragie. Molto spesso per la presenza dell'otite esterna che maschera il carcinoma e per la presenza di sintomi aspecifici la diagnosi è tardiva, quando cioè già il tumore ha invaso l' osso e la ghiandola parotide. Trattamento: - escissione chirurgica; - nei casi infiltranti si associa radioterapia. Impianto cocleare E’ una protesi che trasforma gli stimoli acustici in stimoli elettrici inviandoli direttamente sulle fibre del nervo acustico. Indicazioni: Bambini - > 12 mesi (anche prima se affetti da meningite in quanto provoca un'ossificazione della coclea); - ipoacusia profonda grave; - capacità di tollerare le protesi retroauricolari; - scarso beneficio dalle protesi tradizionali. Ricordiamo che il cervello di un bambino è più plastico quindi riesce ad acquisire e a rielaborare le stimolazioni esterne più facilmente rispetto ad un adulto. Per i bambini che ancora non hanno acquisito l'uso del linguaggio è estremamente importante la riabilitazione con un logopedista. Adulto post-linguale ( adulti che hanno già imparato a parlare): - nessuna limitazione d'età; - non ci devono essere controindicazioni anatomiche;
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- pazienti motivati psicologicamente e psicologicamente idonei; - scarsi risultati con protesi tradizionali. Prima dell' intervento chirurgico il paziente va studiato anatomicamente tramite la TC e la RMN. Nel futuro si spera di poter utilizzare protesi impiantabili che esternamente non sono visibili. Nel caso in cui non si ha più a disposizione il nervo, o si ha una coclea completamente ossificata dall'otosclerosi l'unica soluzione è quella di posizionare delle protesi sul tronco, direttamente in contatto con i nuclei cocleari.
Romano Rosalia
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