Oświadczenie O Wyrażeniu Zgody Na Przetwarzanie Danych

Transcript

……………………………………….. ( miejscowość, data) OŚWIADCZENIE …………………………………………………………………………………………………. ( imię i nazwisko/ nazwa firmy) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania /siedziba firmy) Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych firmy na potrzeby informacyjne i promocyjne Plebiscytu Ekologicznego „Namysłowski As Ekologii”, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku/ loga firmy do celów związanych z w/w Plebiscytem, zgodnie z art.81 ust.1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnym z dnia 4 lutego 1994 r. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie/nagrania wykonywane podczas uroczystego nadania tytułu „Namysłowski As Ekologii” mogą zostać umieszczone na stronie internetowej i facebooku Starostwa Powiatowego w Namysłowie oraz w gazecie „Nasz Powiat Namysłowski”. Podpisanie jest dobrowolne. ………………………………… (podpis/pieczątka firmy)