Transcript
Nr wniosku:
................................................... ……………………………. ...................................................
................................................... / nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy /
Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu ul. Minkiewicza 2 32-300 Olkusz
WNIOSEK o refundację Pracodawcy/Przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla skierowanej osoby bezrobotnej do 30 roku życia w 2017 roku. Podstawa prawna: ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645)
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY
I. 1.
Pełna nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy
………………………………………………………………………………………………………………………. 2.
Adres siedziby Pracodawcy/Przedsiębiorcy
……………………………………………………………………………………………………………
3.
NIP: …………………………………………………….
4.
REGON: ………………………………………………..
5.
PKD: …………………………………………………..
6.
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ……………………………………………………………..
7.
Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe: ……………………………………………….
8.
Forma organizacyjno-prawna: …………………………………………………………………………… 1 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
9.
Dane osoby upoważnionej do kontaktu oraz numer telefonu, mail
…………………………………………………………………………………………………………… 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy ……………………………………………………………………………………………………………………….
11. PESEL: ……………………………………………… (osoby upoważnionej do podpisania umowy z Urzędem) 12. Liczba pracowników zatrudnionych (umowa o pracę) na dzień składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: ………………………………… 13. Liczba pracowników zatrudnionych (umowy cywilnoprawne) na dzień składania wniosku: ………………………………………… 14. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących Pracodawcy/Przedsiębiorcy: TAK/NIE* *Niepotrzebne skreślić Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 29 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, przyczynami dotyczącymi zakładu pracy są: a)
b)
c)
d)
rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniki przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.
Uwagi: …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
II.
DANE DOTYCZĄCE STNOWISKA PRACY DLA ZATRUDNIANEGO BEZROBOTNEGO
Opis stanowiska pracy
Niezbędne lub pożądane kwalifikacje osoby bezrobotnej
nazwa stanowiska pracy*:
poziom i rodzaj wykształcenia:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Wymiar czasu pracy
Miejsce wykonywania pracy
…………………………………… pełny wymiar czasu pracy
……………………………………
………………………………………… …………………………………...
kod zawodu*:
…………………………………………. ………………………………………….
uprawnienia:
rodzaj prac jakie będą wykonywane:
………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………………..
…………………………………………
……………………………………………….
…………………………………………
………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………….
zmianowość: odpowiednie zaznaczyć
doświadczenie zawodowe (staż pracy):
jedna zmiana dwie zmiany
…………………………………………
…………………………………………
trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy inna
………………………………………… ……………………………………………….
………………………………………………
* zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. 2014r., poz. 1145)
3 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
1.
Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby bezrobotnej: …………………………………………………………………………………….
2.
Proponowana wysokość refundowanego wynagrodzenia: …………………………………………………………………………………….
3.
Wypłata wynagrodzeń u pracodawcy następuje: odpowiednie zaznaczyć na koniec miesiąca do 10-go następnego miesiąca
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY:
1.
Oświadczam, że po zakończeniu refundacji tj. po upływie 12 miesięcy, utrzymam w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy, oraz przez dodatkowy/we ………………….. miesiąc/ce.
2.
Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres sześciu miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej. *niepotrzebne skreślić
3.
Oświadczam, że nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
4.
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy otrzymam pomoc publiczną.
5.
Nie otrzymałem/łam decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodna z prawem i wspólnym rynkiem.
6.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922 tekst jednolity) w celu realizacji powyższej refundacji.
Potwierdzam, że dane zawarte we wniosku oraz treść oświadczeń są zgodne z prawdą.
…………………………………………………. / podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy /
4 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
Do wniosku należy dołączyć: 1. 2. 3. 4. 5.
Oświadczenie o pomocy de minimis – załącznik nr 1. Oświadczenie – załącznik nr 2. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się pomoc de minimis. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek cywilnych. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy/Przedsiębiorcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów.
Załącznik nr 1
5 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
Załącznik nr 2
…………………………………………….
…………………………. /miejscowość, data/
………………………………………………… ………………………………………………… /nazwa i adres Pracodawcy/Przedsiębiorcy/
Oświadczenie
Oświadczam, że: /właściwe zaznaczyć/
jednostka nie prowadzi działalności gospodarczej, nie jest przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy; udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.),
jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis oraz nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikającej z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem.
........................................................................................ /podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy/
6 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu