Transcript
Załącznik nr 1 do SIWZ DU-Z.272.133.2011 FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: a)
Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:
…................................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................................ b)
Zarejestrowany adres Wykonawcy:
…............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................... tel. …................................................... fax …........................................................................................ Regon ….............................................. NIP …....................................................................................... Nr konta: …..................................................................................e-mail...................................................
OFERTA NA Dostawę wraz z montażem i uruchomieniem wyposażenia szpitala (wyposażenie informatyczne) dla zadania inwestycyjnego pn.: „Budowa pawilonu pediatrycznego na terenie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu” DU-Z.272.133.2011
1. Część nr I Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1 2 3 4 5 6 7 8
Opis
Stacja robocza z monitorem i systemem operacyjnym Drukarka sieciowa
Ilość (szt.) 1 128 55
Oprogramowanie antywirusowe
128
Oprogramowanie antywirusowe dla serwera poczty Zakup i montaż szafy teleinformatycznej oraz przeszycie okablowania Sieć bezprzewodowa WIFI Access Point WiFi wraz z 2 przełącznikami 24 portowymi Licencja dla kontrolera domeny AD
78
183
Licencja dla serwera poczty MS Exchange
78
1 40
Cena jednostkowa brutto (zł) 2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
9 10
Licencje MS SCCM
128
Licencje MS Office
52 SUMA
Oświadczamy, że oferowany sprzęt i oprogramowanie są zgodne z opisem zawartym w załącznikach 6A – 6J do SIWZ.
Część nr II Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1
Opis
Licencje systemu dystrybucji obrazów diagnostycznych (Alteris lub równoważne)
Ilość (szt.) 1 32
Cena jednostkowa brutto (zł) 2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
Oświadczamy, że oferowane licencje są zgodne z opisem zawartym w załączniku 6K do SIWZ.
Część nr III Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto: ………………………………………………………… zł
Lp.
1 2 3 4
Opis
Ilość (szt.) 1 9
Rozbudowa centrali telefonicznej dla potrzeb pawilonu – karty wraz z oprogramowaniem Aparaty telefoniczne bezprzewodowe
43
Aparaty telefoniczne przewodowe
30
Faksy
11
Cena jednostkowa brutto (zł) 2
Wartość brutto (zł)
3=(1*2)
SUMA
Oświadczamy, że oferowany sprzęt jest zgodny z opisem zawartym w załączniku 6L – 6O do SIWZ. 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
3. Na oferowany sprzęt udzielamy gwarancji min. 36 miesięcy. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy w niniejszym postępowaniu, akceptujemy go i nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki tam zawarte. 5. Oświadczamy, że przyjmujemy sposób płatności zgodny z zapisami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 6. Oświadczamy, że w cenie naszej oferty uwzględnione zostały wszystkie koszty wykonania przedmiotowego zamówienia. 7. Wadium: a) częśc I - w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ................................................................ b) częśc II- w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ................................................................
c) częśc III - w kwocie …………… zł zostało wniesione w formie ............................................................... 8. Nr konta Wykonawcy, na które Zamawiający zwróci wadium (jeżeli dotyczy): .......................................................................................................................................................................... .
9. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. 60 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 10. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 11. Oświadczamy, że zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania Zamawiającego. 12. Oświadczamy, że wycena przedmiotu zamówienia uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia – jest kompletna. 13. Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 14. Wykonanie następujących części zamówienia powierzymy podwykonawcom (jeśli dotyczy): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: -
……………………………………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………………………………………
(miejsce, data) ………..................................................................................
(podpis/podpisy osoby/osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy)
Załącznik nr 2 do SIWZ DU-Z.272.133.2011 ................................................... (miejscowość i data) ................................................... (pieczęć firmowa wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego DU-Z.272.133.2011 oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom
…........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do SIWZ DU-Z.272.133.2011
................................................... (miejscowość i data) ................................................... (pieczęć firmowa wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
o spełnieniu warunków z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa i adres Wykonawcy)
Działając w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr DU-Z.272.133.2011 Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) oświadczam, że: 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadam wiedzę i doświadczenie, 3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego.
własnoręcznym
podpisem
świadom(a)
…........................................................ (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy)
Załącznik nr 4 do SIWZ DU-Z.272.133.2011
……………………………………………… (pieczęć firmowa Wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW*
L.p.
Wartość dostawy
Przedmiot dostawy (krótki opis)
Data wykonania dostawy
Zamawiający / Odbiorca dostawy (nazwa i adres)
Część I
1.
2.
Część II
1.
2.
Część III
1.
2.
Do powyższego wykazu dołączamy następujące dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane należycie: 1) ............................................................................... 2) ...............................................................................
3) ............................................................................... 4) ...............................................................................
............................................... (miejscowość, data) ……………..………………………………….. (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)
*Formularz należy dostosować do faktycznych potrzeb Wykonawcy. Wykonawcy wypełniają wykaz tylko dla tych części zamówienia, na które składana jest oferta
