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Convegno Interdisciplinare “Il Il Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezze Attualità nella pratica clinica quotidiana” Rimini, 21 aprile 2007
Trattamento rieducativo dell’instabilità lombosacrale Carla Vanti (Bologna) ( g ) Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica - Università di Padova Scuola Italiana Riabilitazione Integrata www.siriscuola.it
CAUSE DI INSTABILITA’ • alterazioni congenite e/o acquisite del tripode articolare ((McGregor, g , 2001;; Fujiwara, F j , 2000;; Luk, 2003; Axelsson, 2004) • esiti di interventi chirurgici spinali (Kotilanen, 1998;; Skaf, f, 2005)) • mancanza di un adeguato controllo motorio da parte dei muscoli stabilizzatori lombari ((Lindgren, g , 1993;; Panjabi, j , 1992). ) www.siriscuola.it
• INSTABILITA’ ANATOMICA (STRUTTURALE) Æ confermata da Rxgrafie in ortostasi e dinamiche m (mobilità (m > 3 mm o apertura dell’angolo intervertebrale > 10°) •INSTABILITA INSTABILITA’ CLINICA ( NEUROMUSCOLARE) www.siriscuola.it
STABILIZZAZIONE Sottosistema di controllo neurologico ( p , (input,interpretazione, p , output)
Sottosistema passivo (ossa, capsule, legamenti)
Sottosistema attivo (contrazioni toniche e controllo motorio)
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FORM CLOSURE F E Form closure F l Æstabilità bili à di una articolazione i l i basata b su specifiche caratteristiche anatomiche (sottosistema passivo)
FORCE CLOSURE Force closure Æ sistema di stabilizzazione attiva (sottosistema attivo e sottosistema di controllo neurologico)
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Percorsi diagnostico terapeutici per ll’assistenza assistenza ai pazienti con mal di schiena • Non esistono criteri in letteratura per definire l’instabilità vertebrale neuro-muscolare • Possono considerarsi i seguenti criteri: Æ dolore acuto di brevissima durata per cambi di posizione improvvisi e/o sforzi senza preavviso Æ dolore ai test di stabilizzazione: p p.e. rilascio improvviso dopo contrazione resistita degli arti inferiori (in flessione, abduzione, adduzione), destabilizzazione del tronco www.siriscuola.it
INSTABILITA CLINICA INSTABILITA’ (NEUROMUSCOLARE) Incapacità da parte del sistema di stabilizzazione t bili i a mantenere t lla zona neutra vertebrale nei limiti fisiologici (Panjabi) www.siriscuola.it
Classificazione dei muscoli secondo Bergmark (1989) Più profondi: STABILIZZATORI LOCALI Più superficiali: * STABILIZZATORI GLOBALI * MOBILIZZATORI M B L T R GLOBALI GL B L
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STABILIZZATORI LOCALI * controllo della zona neutra articolare
Zona Neutra: “zona zona di escursione del movimento
intervertebrale nella quale il movimento spinale è prodotto con una resistenza interna minima” minima (Panjabi)
ZONA ELASTICA
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STABILIZZATORI S BILIZZ ORI LO LOCALI LI * * * * * e
contrazione che non produce movimento attività indipendente dalla direzione del movimento attività continua durante tutto il movimento contrazione anticipatoria input propriocettivo su posizione articolare movimento Muscoli stabilizzatori locali:
* multifido profondo * trasverso addominale * obliquo q interno profondo p * fasci p profondi psoas p *
fibre mediali quadrato dei lombi * fasci profondi grande gluteo
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FORCE F E CLOSURE E Æ sistema di stabilizzazione attiva Il sistema di stabilizzazione attiva è suddiviso in in: -unità interna “the core” (multifido, trasverso addominale, diaframma, pavimento pelvico) -unità esterna “the slings” (gran dorsale, spinali, grande gluteo, medio gluteo, gluteo bicipite femorale, femorale obliquo interno, obliquo esterno, adduttori) www.siriscuola.it
TRATTAMENTO CONSERVATIVO INSTABILITA’ (Jull, Richardson, Hodges, Hides, etc) – immobilizzazione controllata – incremento del controllo neuromuscolare - incremento della coordinazione neuromuscolare www.siriscuola.it
Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena p FORZA
AZIONE
CONTENUTO
C
Spiegazioni
Distinzione tra instabilità vertebrale strutturale e neuromotoria Potenziare le capacità di stabilizzazione può dare sollievo g anni la rigidità g artrosica reattiva dà prognosi p g favorevole Negli Imparare a controllare e prevenire il dolore Non subire ma gestire il dolore
A
Interventi su attività quotidiane e lavoro
Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa articolare
B
Interventi sull’attività fisica
Blanda attività aerobica non mobilizzante senza impatto
A
Terapia sintomatica Terapia riabilitativa
Come mal di schiena cronico, ma evitare mobilizzazione vertebrale e manipolazioni
C C B
Esercizi di stabilizzazione continuativi Fascia di sostegno Ortesi rigida eventuale
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EBM – EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO • Molti studi riportano efficacia del trattamento conservativo – O’ Sullivan PB, Spine 1997 (RCT; follow-up 3-6-30 mesi) – Hides JA JA, Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni) – Kladny B et al. Z Orthop 2003 (RCT; follow-up fine trattamento e 3 mesi dopo) – Stuge B et al al. Spine 2004 (RCT; follow follow-up up fine trattamento, trattamento dopo 1 e 2 anni post partum) – Celestini M. et al. Europa Medicophys 2005 (RCT; follow-up 3-6-12 mesi)) – Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (studio prospettico; follow-up 8 settimane) – Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 ((RCT; follow-up p8 settimane) – Ecc. www.siriscuola.it
QUALE TRATTAMENTO (1) • Training per gli addominali profondi (Earl J Phys THer in Sport 2002 - Review article)
• Esercizi specifici per i muscoli addominali profondi con co-contrazione profondi, co contrazione del multifido lombare segmentario (Hides JA, Jull GA et al. Spine 2001 - RCT; Kladny B et al. Z Orthop 2003 - RCT; Stuge B et al. Spine 2004 – RCT)
• Esercizi specifici p per p i muscoli addominali profondi, con co-contrazione del multifido lombare segmentario, coinvolti successivamente in compiti funzionali (O (O’ Sullivan PB PB, Spine 1997 e Man Ther 2000 – RCT)
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QUALE TRATTAMENTO (2) • Ortesi ed esercizi specifici p di stabilizzazione (Celestini M et al. Europa Medicophys 2005 – RCT)
• Esercizi per gli addominali e gli estensori del tronco (Davidson KCL et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 - studio prospettico)
MA ANCHE…. • Metodo Feldenkrais modificato (Haller J. 1999) • PNF (Johnson GS et al al. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2002)
• Pallone Bobath (Behm J Strength Cond Res 2005) • Squat su disco instabile (Anderson K et al. Can J Appl Physiol 2005)
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TRATTAMENTO Progressione del trattamento per ll’instabilità instabilità
Attivare selettivamente i muscoli profondi: 10 sec di contrazione con la respirazione resp raz one normale
Esercitare la co-contrazione dei muscoli stabilizzatori locali (core)
Aumentare il tempo di tenuta della co cocontrazione
Effettuare la cocontrazione nelle diverse posture (seduta, in piedi, quadrupedica, ecc.) www.siriscuola.it
TRATTAMENTO Progressione del trattamento per l’instabilità
Mantenendo la co co-contrazione contrazione, incrementare la difficoltà mediante z degli g arti esercizi (core + slings)
In carico, mantenendo la co co-contrazione contrazione : -lavoro cinestesico -lavoro sulle abilità ((coordinazione) z ) -risposta ai disequilibri, ecc.
In carico, mantenendo la co co-contrazione contrazione differenziare le proposte funzionali ed incrementare progressivamente le difficoltà www.siriscuola.it
TRATTAMENTO Progressione del trattamento per l’instabilità
AUTOMATIZZAZIONE DEL COMPITO
- esercizi aerobici per incrementare la resistenza - velocità - molte ripetizioni www.siriscuola.it
QUALE TRATTAMENTO O’Sullivan O Sullivan, 2000
Isolare il sistema muscolare locale Allenare il controllo del sistema muscolare locale Allenare il controllo del sistema muscolare locale in compiti p funzionali www.siriscuola.it
1° STADIO 1
Isolare l ill sistema muscolare l locale l
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E E ESERCIZI SPECIFICI E F PER E IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
Multifido: si stimola l’attivazione mediante la pressione delle dit d dita dell fisioterapista fisi t ist nelle docce paravertebrali
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ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE Trasverso addominale: si stimola ll’attivazione attivazione
selettiva e si controlla con biofeedback a pressione
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ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE ESERCIZI PER IL TRASVERSO ADDOMINALE
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Esercizio di sensibilizzazione del trasverso addominale (con il tape, tape si insegna contrarre il trasverso senza retroversione del bacino)
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ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE ESERCIZI PER IL QUADRATO DEI LOMBI “Ponte laterale” (McGill et al, 1999)
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2 stadio 2° Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna)
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2 stadio 2° Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo con movimenti arti inferiori f www.siriscuola.it
2 stadio 2° Allenare il controllo del sistema muscolare
(unità interna + unità esterna))
controllo con movimenti arti superiori www.siriscuola.it
2° stadio Allenare il controllo del sistema muscolare
(unità interna + unità esterna)
controllo con movimenti arti superiori e inferiori www.siriscuola.it
2° stadio Allenare il controllo del sistema muscolare
(unità interna + unità esterna)) controllo sotto carico
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2 stadio 2° Allenare il controllo del sistema muscolare
(unità interna + unità esterna) controllo t ll iin situazioni di disequilibrio www.siriscuola.it
3° stadio Inserire il controllo c ntr ll del sistema muscolare in compiti funzionali
Scopo: mantenimento di una posizione neutra ed equilibrata del rachide lombare durante l’esecuzione dei gesti
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3° stadio Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionali Æ simulazioni del gesto Æcorrezione del gesto
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Applicare pp quanto appreso pp alle limitazioni funzionali specifiche e alle richieste specifiche
Esercizi Aerobici
Movimenti M i ti rapidi
Lavoro sulle abilità
Carichi
Lavoro propriocettivo
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• Kavcic N. et al Spine 2004 Analisi biomeccanica Æ nessun singolo muscolo domina m nel miglioramento mg m della stabilità spinale p ed il loro ruolo individuale cambia continuamente all’interno del compito funzionale CLINICAMENTE: se lo scopo è un training per la stabilizzazione il rinforzo di pattern motori che stabilizzazione, incorporano più muscoli è preferibile a quello di alcuni muscoli soltanto www.siriscuola.it
DURATA DEL TRATTAMENTO • Stuge B. et al. Spine 2004 (RCT): 20 settimane tti • Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 ((Studio p prospettico): p ) 8 settimane • Celestini M et al. al Europa Medicophys 2005 (RCT): 4 settimane, tre volte settimana www.siriscuola.it
LA POSTURA?
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O’Sullivan et al. Spine 2002
Gli individui che abitualmente adottano posture passive de-attivano e potenzialmente decondizionano i muscoli stabilizzatori www.siriscuola.it
Cambiamenti nella forma e nell’orientamento di un distretto del rachide (cervicale, (cervicale dorsale dorsale, lombare e bacino) possono avere un’influenza diretta sui segmenti g adiacenti (Berthonnaud, ( , 2005))
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Ri d Rieducazione i P Posturale t l Gl Globale b l e St t hi Gl Stretching Globale b l Attivo Atti
…favoriscono favoriscono la co-contrazione co contrazione www.siriscuola.it
CONCLUSIONI • Il trattamento conservativo dell’instabilità deve considerare soprattutto il ripristino del controllo motorio segmentario • La stabilizzazione come “funzione” è multisegmentaria lti t i e non può ò prescindere i d d dalla ll rieducazione funzionale globale
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