Transcript
PLAN PORODU IMIĘ I NAZWISKO CIĘŻARNEJ.................................................................................................................. PRZEWIDYWANY TERMIN PORODU....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA PROWADZĄCEGO CIĄŻĘ...................................................................... …...................................................................................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA/POŁOŻNEJ PROWADZĄCYCH PORÓD............................................................................................................................................................ OSOBA TOWARZYSZĄCA W TRAKCIE PORODU IMIĘ I NAZWISKO OSOBY TOWARZYSZĄCEJ............................................................................... UDZIAŁ W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH PORODU (zaznacz okres w którym ma uczestniczyć osoba towarzysząca) IV okres ZABIEGI PODCZAS KTÓRYCH CHCIAŁABYM ZOSTAĆ SAMA ( proszę wymienić)............................................................................................................................................ LEWATYWA ORAZ GOLENIE KROCZA ( tylko na życzenie pacjentki) …......................................
PORÓD WYWOŁYWANIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ:
- chcę aby poród przebiegał naturalnie, chyba że zaistnieją wskazania medyczne do zastosowania środków wywołujących poród wyrażam zgodę na zastosowanie środków wywołujących poród ZNIECZULENIE W TRAKCIE PORODU
- znieczulenie zewnątrzoponowe - znieczulenie podpajęczynówkowe - środki rozkurczowe stosowane podczas porodu dostępne na sali porodowej ( wcześniejsze omówienie działania leku z lekarzem/położną) - inne środki niefarmakologiczne łagodzące ból: Prysznic tak Masaż tak piłka gimnastyczna tak worek Sako materac tak MONITOROWANIE SERCA PŁODU
nie
KTG słuchanie czynności serca płodu aparatem UDT NACIĘCIE KROCZA
INTYMNOŚĆ PODCZAS PORODU
-jeżeli obecność innych osób podczas mojego porodu będzie konieczna proszę o wcześniejsze uzgodnione POZYCJE W TRAKCIE PORODU -pozycja pionowa -pozycja leżąca -pozycja kuczna -pozycja siedząca -inne ( wpisz jakie)........................................................................................................................... W sytuacjach uzasadnionych wyrażam zgodę na ukończenie porodu w sposób zabiegowy lub operacyjny ( próżnociąg, kleszcze, cięcie cesarskie ) tak PRZECIĘCIE PĘPOWINY
-wykonuje l PO PORODZIE OPIEKA NAD NOWORODKIEM
- noworodek ma być położony na brzuch matki (jeśli nie ma p/wskazań medycznych) - noworodek ma przebywać z matką w dzień i w nocy KARMIENIE PIERSIĄ
- proszę o przystawienie dziecka do piersi zaraz po porodzie - proszę nie dokarmiać dziecka bez mojej zgody Jestem świadoma, że wyżej przedstawiony plan porodu może być zmieniony adekwatnie do sytuacji położniczej i stanu noworodka …................................................................. podpis położnej
…...................................................................... podpis pacjentki
