Transcript
ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH
Sławomir Pynka PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w SZCZECINIE
Cukrzyca : Światowa Epidemia
1995
2000
2010
Typ 1
3.5 milliony
Typ 2
114.8 milliony 146.8 milliony
215.3 milliona
OGÓLNIE
118.4 milliony 151.2 milliony
220.7 millionów
IGT
> 10% CAŁEJ POPULACJI
4.4 milliony
5.5 milliona
Epidemiologia cukrzycy
Cukrzyca Cukrzyca występuje u wyst puje łuych ok. 6% ędoros 5.7% doros Polak ówłych Polaków
= 1.7 mln chorych
NATPOL PLUS
UKPDS: Powikłania cukrzycy w momencie rozpoznania Mikroangiopatia
Retinopatia
21 %
Neuropatia obwodowa
Impotencja Zmniejszenie odruchów Zmniejszenie czucia wibracji
66 %* 49 % 51 %
Nadciśnienie
65 %
Makroangiopatia
Udar/TIA Zawał m. sercowego Zmiany w EKG
38 % 34 % 33 %
Choroby naczyń kończyn dolnych
Nieobecność tętna Chromanie przestankowe Zmiany niedokrwienne w obrębie skóry
45 % 37 % 46 %
* mężczyźni Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1990.
Prewencja- strategie działania Prewencja –ucieleśnienie podstawowego celu medycyny: promocja zdrowia, zachowanie zdrowia, minimalizowanie ewentualnych skutków choroby. Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.
Prewencja- strategie działania Edukację zdrowotną uznaje się dzisiaj nie tylko za działanie wspomagające leczenie, ale także za jeden z podstawowych elementów leczenia cukrzycy J. Tatoń
Czynniki współistniejące z cukrzycą typu 2 Nie modyfikowalne 1- Geny 2- Czynniki demograficzne: np. wiek lub rasa.
Modyfikowalne 1- zależne od zachowań lub trybu życia: np. dieta, otyłość, mała aktywność fizyczna. 2- stany „ryzyka metabolicznego”: IGT, IFG and GDM.
Dlaczego powinniśmy zapobiegać cukrzycy? Redukcja dolegliwości. Ekonomia-koszty. Zmniejszenie śmiertelności i umieralności z powodu chorób układu sercowonaczyniowego.
Poziomy prewencji- cukrzyca Typu 2 Pierwotna(pierwszorzędowa): zapobieganie wystąpienia cukrzycy w populacji osób „wysokiego ryzyka”. Wtórna(drugorzędowa): Wczesne rozpoznanie i dobra kontrola(LECZENIE) choroby – zapobieganie POSTĘPOWI schorzenia (np. wystąpieniu powikłań). Trzeciorzędowa: zapobieganie POSTĘPOWI powikłań cukrzycy, rehabilitacja chorych z zaawansowanymi powikłaniami
RODZAJE INTERWENCJI Behawioralne: zmiana diety i aktywności fizycznej. i/lub Farmakologiczne: leki zwiększające insulinowrażliwość, poprawiające tolerancję glukozy.
ZAPOBIEGANIE WYSTĄPIENIU CUKRZYCY t 2 - BADANIA Badanie
Publ./rok
Zalecenia
Wyniki
Da Qing
Diabetes Care / 1997
Dieta +/lub wysiłek fiz.
31-46% zmniejszenie ryzyka (RR)
Finnish Prevention Study (FPS)
NEJM / 2001
Tryb życia
58% RR
Diabetes Prevention Program (DPP)
NEJM / 2002
Metformina
31% RR
Tryb życia
58% RR
Diabetes / 2005
Troglitazon
75% RR
STOP-NIDDM
Lancet / 2002
Akarboza
25% RR
TRIPOD
Diabetes / 2002
Troglitazon
55% RR
DREAM
Lancet / 2006
Rosiglitazon
62% RR
NEJM / 2006
Ramipril
9% RR (NS)
Prewencja wtórna Działanie mogące zwolnić przebieg choroby lub ciężkość jej powikłań-działania prozdrowotne i optymalizacja leczenia Badania skriningowe dla wczesnego wykrycia (i leczenia) cukrzycy (GDM i typ 2)
Korzyści intensywnego leczenia cukrzycy typu 2 Wyniki badania UKPDS1 (leczenie intensywne vs. konwencjonalne)
Wyniki badania STENO2 (leczenie intensywne vs. konwencjonalne)
10-letni okres obserwacji
3,8-letni okres obserwacji
Redukcja ryzyka
Punkty końcowe
P
Redukcja ryzyka
Punkty końcowe
P
12%
Wszystkie powikłania związane z cukrzycą
0,029
73%
Nefropatia
0,01
25%
Mikroangiopatia
0,0099
55%
Retinopatia
0,04
16%
Zawał serca
0,052
70%
Neuropatia autonomiczna
0,01
1. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853. 2. The Lancet 1999; 353(20): 617-622.
Prewencja trzeciorzędowa Zawiera działania mające na celu wczesne wykrywanie powikłań i właściwe leczenie.
The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Powikłanie
Pierwotna prewencja (redukcja ryzyka, %)
Wtórna prewencja (redukcja ryzyka, %)
(redukcja ryzyka, %)
76**
54**
63**
Mikroalbuminuria (UAE > 40 mg/24 h)
34*
43**
39**
Makroalbuminuria (UAE > 300 mg/24 h)
44
56*
54*
Neuropatia
69*
57**
60**
Retinopatia
*p<0.04, **p< 0.002. UAE –wydalanie albumin
obie kohorty
Effektywne działania Kontrola metaboliczna, edukacja i skuteczne leczenie. Badania przesiewowe w kierunku wykrywania powikłań we wczesnych stadiach-większa efektywność.
Bariery prewencji Ekonomiczne Socjo-kulturowe Brak danych, wiedzy i umiejętności
Przykłady barier socjokulturowych: Otyłość nie ma negatywnego odbioru społecznego. Zmiana diety jest trudna. Nie ma czasu na wysiłek fizyczny. Fatalizm ( „i tak się nie uda…” ).
Prewencja cukrzycy t. 2-ogólne zasady (c.d.) Musi być „ufiksowana” w danym systemie opieki zdrowotnej (akceptacja lokalnych standardów postępowania). Musi być kulturowo akceptowana i dostępna ekonomicznie dla jak największej liczby osób.
CELE GŁÓWNE Ograniczenie zapadalności na cukrzycę (prewencja pierwotna) Badania przesiewowe w kierunku : stopy cukrzycowej, retinopatii i nefropatii (prewencja wtórna) i wdrożenie właściwego postępowania (prewencja trzeciorzędowa)
Edukacja pacjentów (cykle szkoleniowe wg załączonego schematu) dla chorych na cukrzycę leczonych zarówno insuliną jak i lekami doustnymi Poprawa wyrównania cukrzycy Uzyskanie akceptacji pacjenta dla metod intensywnego leczenia cukrzycy
CELE DODATKOWE Zapewnienie na szczeblu opieki wysokospecjalistycznej : właściwego leczenia, poradnictwa i indywidualnych zaleceń dotyczących poszczególnych powikłań (min. konsultacje okulistyczne, neurologiczne, chirurgiczne-angiologiczne, nefrologiczne) Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią Laserową SPWSZ Współpraca w ramach zespołu (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) wczesnego leczenia zagrożonej „stopy cukrzycowej”
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY Pracownicy Poradni Diabetologicznej i Metabolicznej : dr n. med. Sławomir Pynka, dr n. med. Jarosław Ogonowski, edukatorki – piel. : Teresa Czerwińska, mgr Bożena Agacińska oraz Monika Rumowska
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY
REALIZACJA PROGRAMU(1) 1. cykle szkoleń wg zaleceń nadzoru diabetologicznego (szkolenia grupowe 3-5 osób)–prowadzone przez EDUKATORKĘ i diabetologa (tematyka szkoleń wg wzoru zaleconego przez nadzór diabetologiczny) oraz współpraca w „grupach wsparcia”. 2. szkolenia indywidualne 3. kontrola HbA1c i badania przesiewowe (w tym specjalistyczne badanie stóp) u wybranych chorych 4. wizyty konsultacyjne w trybie „pilnym” wg indywidualnych wskazań
REALIZACJA PROGRAMU(2) Uruchomienie Poradni Stopy Cukrzycowej (2x/tydzień po 3h- udzielono ok. 150 konsultacji lekarskich) Uruchomienie ścisłej współpracy z Poradnią Laserową SPWSZ – dr A. Kaczanowska Powołanie zespołu konsultacyjnego (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) d/s. wczesnego leczenia zagrożonej „ naczyniowej stopy cukrzycowej”
REALIZACJA PROGRAMU(3) Ewaluacja –test sprawdzający wiedzę diabetologiczną Ocena zmian HbA1c i masy ciała pacjentów
STOPA CUKRZYCOWA
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD (Diabetologia Praktyczna 2011; 12(supl.A): A5)
Kryterium ogólne: HbA1c : ≤ 7,0%
Zmiany HbA1c w trakcie obserwacji HbA1c 7,7 7,6 7,5
p<0,001
7,4 7,3
przed
7,2
po
7,1 7 6,9 6,8
UKPDS: RYZYKO POWIKŁAŃZALEŻNOŚĆ OD ZMIAN HbA1c) Spadek ryzyka - 1% spadek HbA1c P<0.0001
0
P=0.035
14%
12%
P=0.021
16%
P<0.0001
19%
15 37% 43%
30
45
Mikro- amputacje* Zawał angiopatia
Udar
Niewyd. krążenia
Zaćma
Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
WNIOSKI (1) Wstępne wyniki uzyskane za pomocą testu sprawdzającego i analiza zmian HbA1c wskazują na konieczność STAŁEGO i POWTARZALNEGO szkolenia chorych.
WNIOSKI(2) Wprowadzenie skomputeryzowanego systemu ewidencji wizyt, szkoleń, wyników badań. Finansowanie edukacji również z funduszy NFZ
