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Ennio Fuselli
Terapia infusionale farmacologica Orientamenti pratici III edizione
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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Autore Ennio Fuselli Dipartimento di Neuroscienze, Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, Roma Si ringrazia per la collaborazione il Dott. Antonio Franco S.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Maria Nuova, Azienda Sanitaria di Firenze
Gli Autori e l’Editore di quest’opera hanno posto ogni attenzione per garantire l’accuratezza dei dosaggi citati e il loro accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Tenendo però in considerazione la possibilità di errore umano e i continui aggiornamenti della scienza medica, gli Autori e l’Editore non possono garantire che le informazioni ivi contenute siano accurate o complete in ogni loro parte; pertanto non possono essere ritenuti responsabili di eventuali errori od omissioni. In particolare il lettore dovrà verificare le informazioni specifiche che accompagnano il prodotto farmaceutico che intende somministrare per assicurarsi che non siano intervenute modificazioni nelle dosi raccomandate, né alle controindicazioni alla sua somministrazione. Tale verifica è particolarmente importante nel caso di farmaci di recente introduzione o utilizzati raramente.
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org ISBN: 978-88-7711-749-6 © 2012 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p. A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino Sito Internet: www. minervamedica. it / e-mail:
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PREFAZIONE
Questa terza edizione del Manuale di Terapia Infusionale si è arricchita di alcune nuove molecole di uso abbastanza recente, per le quali può essere utile una rapida consultazione nell’uso clinico quotidiano. Altri farmaci ormai desueti sono stati invece eliminati, cercando di mantenere comunque un “taglio” agile e conciso. Ringrazio l’amico e collega Dr. Antonio Franco, con il quale ho condiviso i miei anni fiorentini, per il suo puntuale aggiornamento sulla TCI. Ringrazio inoltre le Edizioni Minerva Medica per la fiducia, il sostegno e la professionalità che le contraddistingue. Auspico che questa piccola guida sia d’aiuto per tutti coloro che quotidianamente affrontano problematiche cliniche critiche.
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INTRODUZIONE
Scopo di questa guida è quello di fornire uno strumento di facile e rapida consultazione per l’uso e il dosaggio dei farmaci più comunemente utilizzati in un Dipartimento Ospedaliero e particolarmente nell’Area dell’Emergenza. Questo vademecum può essere utile per eliminare calcoli, diluizioni o dosaggi difficili da tenere a mente per chi, medico od infermiere, si trova a lavorare in condizioni critiche. A questo scopo, i farmaci sono riportati in ordine alfabetico, indicando il principio attivo, il nome commerciale ed il confezionamento di quelli corrispondenti al tipo di somministrazione definito nei dosaggi. Sono indicati gli effetti collaterali più frequenti e le principali interazioni farmacologiche. Dove possibile, sono state inserite tabelle riportanti esempi di velocità di infusione in funzione del dosaggio e del peso corporeo; in mancanza di una tabella prefissata si può procedere nei modi seguenti: A) 1) calcolare la concentrazione di farmaco utilizzato, esempio: Dopamina 200 mg in 50 ml = 4 mg/ml oppure 4.000 μg/ml 2) calcolare il dosaggio da utilizzare sul paziente, esempio: Dopamina 5 μg/kg/min Per paziente di 70 kg si ha: 5 × 70 × 60 min = 21.000 μg/h 3) calcolare la velocità di infusione: 21.000 μg/h —————— = 5,25 ml/h 4.000 μg/ml B) oppure si può utilizzare la seguente formula: dosaggio peso × volume flusso (μg/kg/min) × corporeo (kg) soluzione (ml) orario = ——————————————————————— × 60 (ml) quantità di farmaco (mg) × 1.000 Si è tenuto conto, inoltre, del dosaggio in età pediatrica, nonchè delle variazioni di posologia in pazienti con insufficienza renale e dell’uso del farmaco in gravidanza, cercando quindi di fornire una visione d’insieme dell’utilizzo del farmaco stesso. Vista l’ampia letteratura farmacologica a disposizione e in continua evoluzione, in cui a volte è difficile districarsi, questo lavoro vuole essere un piccolo ausilio nella pratica quotidiana.
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GLOSSARIO
aa = ACE = ACT = ACTH = A.G. = AMP = aPTT = ASA = AT III = AV = BAV = BEV = BPCO = bust. = Ca = cAMP = CCK = cf. = CID/DIC = COPD/BPCO = cp. = CPK = CPR = c/ta = D5W = DIC/CID = DNA = e.v. = EVA = f. = FANS = flc. = fld. = g = GABA = GH = GI = gtt. = h = Hb = HT3 H2 = I.C. = ICP = i.m. = IMA = IMAO = inf. = INR =
anni enzima convertitore angiotensina tempo di coagulazione attivato ormone adrenocorticotropo anestesia generale adenosin mono fosfato tempo di tromboplastina attivata american society of anestesiology antitrombina III atrioventricolare blocco atrioventricolare battito ectopico ventricolare broncopneumopatia cronica ostruttiva bustina calcio adenosin mono fosfato ciclico creatin fosfochinasi confetto coagulazione intravasale disseminata broncopneumopatia cronica ostruttiva compressa creatinfosfochinasi rianimazione cardiopolmonare chiusura a tappo glucosio 5% in acqua coagulazione intravasale disseminata acido deossiribonucleico endovena etilenevinilacetato fiala farmaci antinfiammatori non steroidei flacone fialoide grammi acido gamma aminobutirrico ormone della crescita gastrointestinale gocce ora emoglobina 3 idrossi triptamina recettore istamina intracoronarica pressione intracranica intramuscolo infarto miocardico acuto inibitori monoamino-ossidasi infusione international normalized ratio
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GLOSSARIO
i.p. = IRA = K = LMWH = MAC = mant. = MAO = mEq = mg = min = ml = mUI = N2O = Na = NaCl = NaHCO3 = NdA = ng = NPT = O2 = p.os = pr = PTT = PVC = PZ = Q-T = QTc = REM = RNA = SA = s.c. = s = sett. = SIADH = SMZ = SNC = S-T = supp. = SVR = TCI = TMP = TSH = TTS = UI = vel. inf. = VEMS = WPW = γ = μg =
iniettore preriempito insufficienza renale acuta potassio eparina a basso peso molecolare minima concentrazione alveolare mantenimento monoamino-ossidasi milliequivalenti milligrammi minuti millilitri milliunità protossido di azoto sodio cloruro di sodio sodio bicarbonato nota dell’autore nanogrammi nutrizione parenterale totale ossigeno per os per via rettale tempo di protrombina polivinilcloruro paziente intervallo QT intervallo QT corretto rapid eye movement acido ribonucleico senoatriale sottocute secondo/i settimana/e sindrome da diminuzione di ormone antidiuretico sulfametoxazolo sistema nervoso centrale tratto ST supposte resistenze vascolari sistemiche target controlled infusion trimetoprim ormone tiroideo sistemi transdermici unità internazionali velocità infusionale flusso espiratorio massimo Wolff-Parkinson-White gamma microgrammi
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ACETAZOLAMIDE Diuretico
A B
DIAMOX
C
Confezioni 1 cp. = 250 mg p.os.
D
Meccanismo d’azione Inibitore della anidrasi carbonica.
E
Indicazioni Alcalosi metabolica, stati edematosi, glaucoma, epilessia, sindrome da altitudine. Controindicazioni Insufficienza epatica e/o renale, COPD, acidosi ipercloremica, iposodiemia, ipopotassiemia, insufficienza surrenalica, edema polmonare. Onset 1 h.
H I J
Emivita 8-12 h.
K L
Dosaggio Adulti Alcalosi metabolica 250 mg p.os 2-4 volte al dì per 2-4 giorni. Stati edematosi 5 mg/kg/die per 2 giorni consecutivi, poi un giorno di sospensione. Glaucoma 250 mg 2-4 volte al dì. Epilessia 8-30 mg/kg/die in 4 somministrazioni. Sindrome da altitudine 250 mg 2-4 volte al dì, iniziando 24-48 h prima e per 48 h dopo. Pediatrici Glaucoma 10-15 mg/kg/die in 3-4 somministrazioni. Epilessia 8-30 mg/kg/die in 2-4 somministrazioni. Stati di edema 5 mg/kg in monosomministrazione.
M N O P Q R S T U V W
Effetti collaterali Cefalea, parestesie, depressione, nausea, vomito, diarrea, ipopotassiemia, calcolosi renale, perdita libido.
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F G
(continua)
X Y Z
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ACETAZOLAMIDE Diuretico DIAMOX (segue)
Interazioni –– Aumenta livelli sierici di ciclosporina, anfetamina, efedrina, bloccanti neuromuscolari, carbamazepina; –– aumenta rischio di ipopotassiemia con adrenocorticoidi, amfotericina B, diuretici, mineralcorticoidi, mannitolo; –– aumenta tossicità di salicilati, digitale; –– diminuisce efficacia di insulina, ipoglicemizzanti orali; –– non associare con litio, antiaritmici. Monitoraggio Elettroliti sierici, emogasanalisi. Uso in gravidanza Non evidenza di associazione con malformazioni. Compatibilità Precipita con soluzioni NPT in 2 h.
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ACETILCISTEINA Mucolitico FLUIMUCIL*, HIDONAC**, MUCOFIAL*, MUCOFRIN* Confezioni *1 f. = 3 ml = 300 mg; **1 flc. = 5 g/25 ml e.v.
A B C D
Meccanismo d’azione Spezza il legame sulfidrilico delle mucoproteine; ricostituisce le scorte di glutatione epatico (scavenger).
E
Indicazioni Mucolisi, intossicazioni da acetaminofene.
G
Controindicazioni Gastrite, ulcera peptica. Dosaggio Instillazione tracheale 1-2 ml ogni 2-4 h. Nebulizzazione 3-5 ml ogni 3 h. Intossicazioni Dose carico 150 mg/kg in 200 ml D5W in 15 min, poi 50 mg/kg in 500 ml D5W in 4 h, poi 100 mg/kg in 100 ml D5W in 16 h. Effetti collaterali Rinorrea, emottisi, broncospasmo, stomatiti, rash. Interazioni –– Diminuito assorbimento GI con carbone attivo; –– incompatibilità con ampicillina, eritromicina, amfotericina B. Monitoraggio Livelli sierici di acetaminofene e test di funzionalità epatica. Uso in gravidanza Poco probabile associazione con malformazioni.
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ACICLOVIR ACICLOVIR Confezioni flc. 250 mg Meccanismo d’azione Antivirale. Indicazioni Terapia e profilassi di infezioni erpetiche. Controindicazioni Ipersensibilità verso i componenti. Emivita 2-5 h; 20 h in IRA. Dosaggio Adulti 5 mg/kg/8 h e.v. lenta in 60 min; in immunocompromessi 10 mg/kg/8 h Bambini 3 mesi-12 anni La dose è basata sull’equivalente dose per adulti calcolata in base alla superficie corporea (5 mg/kg = 250 mg/m2; 10 mg/kg = 500 mg/m2) In IRA Se clearance creatinina <10 ml/min la dose va dimezzata e somministrata ogni 24 h. Effetti collaterali Insufficienza renale, convulsioni, tremori, nausea, vomito. Uso in gravidanza Generalmente controindicato, solo in caso di assoluta necessità.
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ADENOSINA Antiaritmico KRENOSIN*, ADENOSCAN** Confezioni * 1 f. = 2 ml = 6 mg; ** 1 flc. = 10 ml = 30 mg. Meccanismo d’azione Rallenta la conduzione A-V, inibisce fenomeni di rientro. Indicazioni Tachicardia parossistica sopraventricolare, sindrome WPW. Controindicazioni Blocco A-V, sindrome del nodo del seno, flutter/fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare.
A B C D E F G H I
Onset Immediato.
J
Emivita Circa 10 s.
K
Dosaggio Adulti Bolo 3 mg e.v. in 2 s; dopo 2-3 min seconda dose: 6 mg e.v. in 2 s; dopo 2-3 min terza dose: 12 mg e.v. in 2 s. Pediatrici 0,0375 - 0,25 mg/kg e.v. Effetti collaterali Bradicardia, blocco A-V, raramente broncospasmo, cefalea, palpitazioni, dolore toracico, ipotensioni, tinnito, visione offuscata. Interazioni –– Antagonizzata da metilxantine; –– potenziata da dipiridamolo; –– aumentato rischio di blocco A-V con carbamazepina. Uso in gravidanza Controindicato.
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ADRENALINA Simpaticomimetico ADRENALINA*, FASTJEKT** (segue)
Confezioni *1 f. = 1 ml = 1 mg; **1 i.p. = 2,05 ml. Meccanismo d’azione –– Azione α adrenergica con aumento SVR; –– azione β1 adrenergica con effetto inotropo, dromotropo, batmotropo, cronotropo positivo; –– azione β1 adrenergica con effetto di broncodilatazione. Indicazioni Reazioni anafilattiche, CPR, broncospasmo. Controindicazioni Insufficienza coronarica, danno cerebrale, ipertiroidismo, terapia con β-bloccanti. Onset Immediato. Emivita 3 min. Dosaggio Anafilassi adulti
0,1-0,25 mg e.v. Pediatrici 0,1 mg e.v. poi infusione 0,1 μg/kg/min. CPR Adulti 0,5-1 mg e.v. Pediatrici 0,01 mg/kg e.v. Neonati 0,01-0,03 mg/kg e.v. Broncospasmo Adulti 0,1-0,5 mg s.c./i.m. ogni 30 min-4 h; infusione: 0,1-1 μg/kg/min. Pediatrici 0,01 mg/kg s.c. ogni 30 min-4 h.
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(continua)
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ADRENALINA Simpaticomimetico ADRENALINA*, FASTJEKT** (segue)
Esempio di infusione con 1 mg in 250 ml di glucosio 5%:
A B C
μg/kg/min
ml/kg/h
D
0,01 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10
0,15 0,30 0,60 0,90 1,20 1,50
E
Effetti collaterali Tachicardia, aritmie, ipertensione, iperglicemia, IMA, ansia, tremori, diaforesi, necrosi tissutale. Interazioni –– Aumenta effetto con simpaticomimetici, antistaminici, ormoni tiroidei, antidepressivi triciclici, IMAO; –– antagonizzata da α e β-bloccanti. Uso in gravidanza Possibile vasocostrizione uteroplacentare ed ipoperfusione fetale. Compatibilità Siringhe in polipropilene (perdita efficacia 4-6% in 7 giorni).
F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X
Per l’uso dell’adrenalina in infusione continua, consultare le tabelle in appendice al presente volume.
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Y Z
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ALFENTANIL Oppioide FENTALIM Confezioni 1 f. = 10 ml (0,5 mg/ml o 500 μg/ml). Meccanismo d’azione Agisce con legame sui recettori oppioidi del SNC provocando analgesia. Indicazioni Induzione e mantenimento in anestesia generale. Controindicazioni Ipersensibilità accertata verso i componenti. Onset 60 s. Emivita 80 min. Durata 30-50 min. Dosaggio Induzione Cardiochirurgia: bolo e.v. 120 μg/kg in 3 min; chirurgia generale - durata intervento: <30 min = 20-40 μg/kg; 30-60 min = 40-80 μg/kg; > 60 min = 80-150 μg/kg. Boli addizionali 15 μg/kg ogni 15-20 min. Infusione 0,5-2 μg/kg/min. Anestesia epidurale 10-20 μg/kg. Effetti collaterali Depressione respiratoria, nausea, vomito, ritenzione urinaria, euforia, bradicardia, ipotensione. Interazioni Effetto prolungato con IMAO, barbiturici, benzodiazepine, fenotiazine, anestetici inalatori, alcol. Uso in gravidanza Può causare ipotonia e depressione respiratoria neonatale. Per l’uso dell’Alfentanil in Open TCI, consultare le tabelle in appendice al presente volume.
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ALOPERIDOLO Antipsicotico
A
HALDOL* **, SERENASE* ** *** /
/
/
Confezioni *cp. da 1-5-10 mg; **gtt. soluzione 2-10 mg/ml; ***1 f. = 2-5 mg/2 ml. Meccanismo d’azione Antagonista della dopamina con attività prevalente sui recettori D2. Indicazioni Stati maniacali, schizofrenia, alcolismo, disturbi della personalità di tipo paranoide, agitazione psicomotoria. Controindicazioni Stati comatosi, depressione endogena, morbo di Parkinson. Dosaggio 5-10 mg e.v./i.m.
B C D E F G H I J
Avvertenze e precauzioni d’uso Cautela in pazienti con prolungamento dell’intervallo QT; ipopotassemia; gravi cardiopatie; epilessia; insufficienza epatica; ipertiroidismo.
K
Effetti collaterali Tremore, rigidità, distonia, sindrome neurolettica maligna, sedazione, vertigini, ipotensione, aritmie ventricolari, agranulocitosi, trombocitopenia, insufficienza epatica, manifestazioni cutanee maculopapulari, iperprolattinemia, nausea, vomito, stipsi, ipersalivazione, broncospasmo.
M
Interazioni –– Potenzia azione di ipnotici, sedativi, analgesici; –– aumenta i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici; –– riduzione dei livelli plasmatici di aloperidolo con carbamazepina, fenobarbital, rifampicina.
P Q
Uso in gravidanza e allattamento Da non impiegarsi.
S
Incompatibilità Nessuna.
L N O
R T U V W X
Per l’uso dell’aloperidolo in infusione continua, consultare le tabelle in appendice al presente volume.
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ALTEPLASI Trombolitico ACTILYSE Confezioni 1 flc. = 20-50 mg. Meccanismo d’azione Fibrinolisi, attivatore tissutale del plasminogeno. Indicazioni Trombolisi in IMA, embolia polmonare. Controindicazioni Diatesi emorragica, terapia con anticoagulanti, neoplasie, traumi, chirurgia maggiore 3 mesi precedenti. Emivita 4 min. Dosaggio Trombolisi per IMA <6 H Bolo e.v.: 15 mg. - infusione: primi 30 min: 50 mg - successivi 60 min: 35 mg. Trombolisi per pazienti <65 KG Bolo e.v.: 15 mg; infusione: primi 30 min: 0,75 mg/kg; successivi 60 min: 0,5 mg/ kg. Trombolisi per IMA >6 H Bolo e.v.: 10 mg; infusione: prima ora: 50 mg; seconda ora: 10 mg. Trombolisi per pazienti <65 KG La dose totale non deve superare 1,5 mg/kg. Embolia polmonare Bolo e.v.: 10 mg; infusione: 90 mg in 2 h. Trombosi arteriosa 0,02-0,1 mg/kg/h in infusione intra-arteriosa per 2-8 h. Effetti collaterali Emorragie, epistassi, ecchimosi, nausea, vomito, febbre, ipotensione. Interazioni Aumento rischio di sanguinamento con eparina, antagonisti vitamina K, antiaggreganti piastrinici. Uso in gravidanza Nessuno studio specifico. Compatibilità Precipita con dobutamina.
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