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Primo soccorso negli eventi acuti in Studio/Ambulatorio Giorgio Oriani Massimo Mazza
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Commento introduttivo • Ogni evento acuto può essere complicato dal “luogo” in cui avviene • Un ambiente “protetto” è certamente più sicuro di un analogo sprovvisto di ogni “protezione”
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Emergenze sanitarie Mediche Chirurgiche Rianimatorie
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Emergenze Mediche Ipertermia Ipertensione Ipotensione Perdita di coscienza Fatica respiratoria Stato di agitazione www.massimomazza.org
Emergenze Chirurgiche Dolore Pre-”operatorio” Dolore Post-”operatorio” Emorragia
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Emergenze Rianimatorie Arresto Respiratorio Arresto Circolatorio Edema polmonare Crisi convulsiva Infarto miocardico
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M - Ipertermia >37.5°C in paziente senza problemi già noti, o > 1°C alla temperatura usuale in pazienti già per questo in trattamento Non proseguire il trattamento elettivo Consigliare farmaci per la defervescenza
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M - Ipertensione 150/90 in paziente non in terapia ipotensiva, o > 20 mmHg rispetto ai valori usuali in paziente sotto terapia ipotensiva Non proseguire il trattamento elettivo Mirare a ridurre il valore pressorio, ad evitare accidenti cerebrali e/o cardiaci Far assumere al paziente il farmaco usuale Tranquillizzare il paziente www.massimomazza.org
M - Ipotensione < 100/60, e comunque in presenza di segni clinici quali cefalea, tachicardia, senso di stordimento Posizione supina, senza cuscino sotto il capo, con gli arti sollevati rispetto al tronco, ma evitando il Trendelemburg ( ad evitare iperafflusso cerebrale!) Facilitare la Respirazione www.massimomazza.org
M – Perdita di coscienza Sia come stato di sopore risvegliabile, sia come incapacità di contatto verbale con il paziente A. Se il paziente ha parametri vitali buoni: Facilitare la respirazione ed evitare posture dannose B. Se il paziente non presenta parametri vitali soddisfacenti B L S
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C – Dolore Pre In una situazione di dolore pre “trattamento” l’unico possibile rimedio è quello di somministrare al paziente Farmaci analgesici ( FANS..) già assunti in precedenza, a LIMITARE la possibilità di episodi allergici Il FREDDO ha un notevole potere antalgico!
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C – Dolore post Vale quanto detto per la fase PREtrattamento! Il Ghiaccio è un presidio fondamentale in questa fase L’Ansia può indurre contrattura muscolare, acuendo così il dolore! FARMACI USUALI!! www.massimomazza.org
C - Emorragia Zona interessata in posizione Antideclive Medicazione compressiva Tranquillizzare il paziente Controllo Parametri vitali e, frequentemente, Pressione Arteriosa
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Sincope La sincope è la più frequente/possibile complicanza, sia per quanto attiene il prelievo venoso che per quanto concerne il prelievo arterioso www.massimomazza.org
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Definizione La sincope (derivata dal greco
syn =
con e koptein = interrompere) è un
sintomo definito clinicamente come perdita di coscienza transitoria, che in genere causa caduta
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Clinica La sincope inizia in modo relativamente rapido e presenta un recupero spontaneo, completo e generalmente rapido. Il meccanismo fisiopatologico è un’ipoperfusione cerebrale globale transitoria www.massimomazza.org
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Clinica In alcune forme può esserci una fase prodromica, con scotomi, nausea,sudorazione, astenia, turbe della vista, che avverte dell’incombente perdita di coscienza Spesso però la sincope non “preavvisa” www.massimomazza.org
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Clinica La fase di recupero della sincope è accompagnata dalla quasi immediata ripresa di comportamento e orientamento adeguati Un’amnesia retrograda può concomitare, specie nei soggetti più anziani L’astenia è quasi sempre presente, nella fase di recupero www.massimomazza.org
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Clinica La durata della sincope è difficilmente catalogabile. Gli episodi tipici sono generalmente brevi Negli episodi vasovagali (prelievo!!) tipici la perdita completa di coscienza dura circa 20 secondi www.massimomazza.org
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Clinica Talvolta però può perdurare alcuni minuti! In tali casi è molto importante indagare sulle altre possibili cause di sincope, per il futuro del paziente stesso
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Importante La presincope o lipotimia è la condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza
Un intervento in questa fase può evitare la comparsa della perdita di coscienza vera e propria www.massimomazza.org
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Fisiopatologia
Poiché la PPC (pressione di perfusione cerebrale) dipende strettamente dalla PAS (pressione arteriosa sistemica),
PPC = PAS – PIC ogni fattore che riduce la gettata cardiaca o le resistenze vascolari periferiche determina un calo della PAS e della PPC
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Alcune sincopi di pertinenza • • • •
Sincope vasovagale Sincope senocarotidea Sincope situazionale Nevralgia trigeminale / glossofaringea
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Ipotensioni ortostatiche Disautonomie primitive e secondarie - Pandisautonomia - Sindromi neurologiche rare (SHY Drager, Drager, Riley Day, Lesch Nyan, Nyan, Holmes Adie, Adie, GuillanGuillanbarre, barre, Wernicke) Wernicke) - Parkinsonismo - Neuropatie periferiche (diabete, alcolismo, porfiria, porfiria, tabe) - Neoplasie cerebrali
Deficit transitorio riflessi posturali / attivazione riflessi depressori
Deficit riempimento / svuotamento ventricolare
- Saturazione - Decondizionamento - Sostanze (bloccanti ganglionari, ganglionari, L-dopa, dopa, meprobamato) meprobamato) - Anomala liberazione di sostanze vasoattive Sindrome carcinoide (serotonina) Mastocitosi sistemica (istamina) Angioedema ereditario (bradichinine) bradichinine) Feocromocitoma (meccanismo non chiaro) - Stimolazione
-Anomalie Cuore – Arterie – Vene ( tamponamento, pericardite costrittiva, mixoma atriale, atriale, trombo valvolare a palla, aneurisma aorta, ridotta distensibilità distensibilità aortica, aortica, angiomatosi venosa, varici, ostruzione venose da compressione e occlusione) - Riduzione del volume ematico centrale / totale (nitroderivati, nitroderivati, diuretici, vomito diarrea, ipoaldosteronismo primario) - Ostacolata eiezione (stenosi aortica stenosi sub aortica ipertrofica stenosi polmonare) - Danno miocardico (miocardite, cardiopatia ischemica severa,) - Protesi valvolari, valvolari, pacemaker mal funzionanti - Aritmie posturali emodinamicamente significative
senocarotideo, senocarotideo, compressione globi oculari, distensione esofago/stomaco, tosse, minzione, …)
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Prevenzione Porre attenzione ai farmaci concomitanti Evitare stazione eretta, prolungata, nell’attesa Posizionare il paziente seduto o, meglio, semisdraiato Assicurare una buona ventilazione ambientale Evitare l’affollamento Utilizzare il metodo “tbp” www.massimomazza.org
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Trattamento Quando si affronta un episodio sincopale conclamato, affidarsi al sistema BLS
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Arresto Respiratorio Interruzione dell’attività respiratoria (non attività vs attività inefficace), legata a: • Ostruzione delle vie aeree • Crisi vagale • Conseguenza di un arresto cardiaco • Conseguenza di un danno ischemico/emorragico cerebrale www.massimomazza.org
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Arresto Respiratorio Da qualunque causa sia indotto, occorre rapidamente: • Realizzare se le vie aeree sono pervie • Agevolare l’attività respiratoria • Aiutare la respirazione e gli scambi di Ossigeno/Anidride Carbonica V.I. La cellula nervosa muore dopo 5’ di anossia! www.massimomazza.org
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Arresto Circolatorio Arresto dell’attività di pompa da parte del cuore, con conseguente arresto della circolazione del sangue • Arresto cardiaco (il cuore non si contrae) • Fibrillazione ventricolare (il cuore si contrae in modo inefficace) • Tamponamento cardiaco (emorragico vs trombotico) www.massimomazza.org
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Arresto Circolatorio Se il sangue non circola, l’Ossigeno e l’Anidride carbonica non vengono scambiati La conseguenza è, in pochi minuti, la morte cerebrale
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Edema polmonare • Patologia cardiaca, che coinvolge l’apparato respiratorio (i polmoni si riempiono di liquido e non scambiano i gas)
• Patologia respiratoria, che coinvolge l’apparato cardiocircolatorio (le pressioni polmonari sono così alterate da determinare un danno al cuore) www.massimomazza.org
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Edema polmonare Il paziente fatica a respirare e si “sente” la fatica respiratoria (rantoli, secrezioni,…) Agevolare la respirazione, controllare la pressione, mettere il paziente semiseduto, tranquillizzarlo. Non abbandonare il paziente e, chiamando il Medico, cercare di sentire il polso e di misurare la pressione www.massimomazza.org
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Crisi convulsiva Situazione caratterizzata da contrazioni muscolari involontarie, violente, ripetute. Accompagnata da difficoltà respiratorie e “trisma” (chiusura serrata di mandibola e mascella)
Causata da ipertermia, traumi cranici, ipossia, ipotensione,emozioni,.. E la sincope da prelievo!?! www.massimomazza.org
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Crisi convulsiva Sdraiare il paziente, senza cercare di contrastare i movimenti involontari, ma cercando di proteggerlo da traumi Evitare che la lingua sia costretta tra i denti Favorire la respirazione (sostenendo la mandibola e allontanando i curiosi) Non abbandonare il paziente e, chiamando il Medico, cercare di sentire il polso e di misurare la pressione www.massimomazza.org
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Infarto miocardico Patologia determinata dall’ostruzione acuta di uno dei vasi (coronarie) che irrorano il cuore. Tanto più è esteso, profondo, tanto più pericolose sono le conseguenze sull’attività cardiaca Il cuore può modificare il ritmo, la frequenza, la forza contrattile, la capacità di far circolare il sangue www.massimomazza.org
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Infarto miocardico Sdraiare il paziente (sollevando il capo), tranquillizzarlo, agevolarne il respiro. Non abbandonare il paziente e, chiamando il Medico, cercare di sentire il polso e di misurare la pressione
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Emergenze Rianimatorie Arresto Respiratorio Arresto Circolatorio Edema polmonare Crisi convulsiva Infarto miocardico Per tutte queste “emergenze” ritengo fondamentale esporre i cardini del
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La sequenza del B L S Azioni alternate a valutazioni!
A = Apertura vie aeree (Airway) Preceduto da valutazione stato di coscienza
B = Bocca a Bocca (Breathing) Preceduto da valutazione presenza attività respiratoria
C = Compressioni toraciche (Circulation) Preceduto da valutazione attività circolatoria
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A – Valutazione Coscienza 1. Chiamare il paziente 2. Scuoterlo delicatamente
Una condizione di NON COSCIENZA autorizza la attivazione del BLS !! www.massimomazza.org
Apertura Vie aeree La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade indietro e la lingua ostruisce le prime vie aeree Quindi: 1. Sollevare con 2 dita il mento 2. Spingere delicatamente la testa all’indietro appoggiando l’altra mano sulla fronte www.massimomazza.org
: Cannula di Mayo Mezzo aggiuntivo
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B – Valutazione attività respiratoria 1. Mantenere capo sollevato ed esteso 2. Avvicinare l’orecchio a bocca e naso del soggetto 3. Ascoltare l’eventuale passaggio di aria 4. Osservare i movimenti del Torace 5. Valutare per 5 secondi
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APPROCCIO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
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Respirazione Bocca-Bocca / Bocca-Naso Se il respiro è assente Bocca-Bocca Posizione: A fianco del soggetto, con il capo esteso ( vedi prima!) 1. Appoggiare la bocca aperta su quella della vittima 2. Soffiare aria per 2 volte nelle vie aeree, osservando l’espansione dei polmoni 3. Tra una insufflazione e l’altra, osservare che il torace si abbassi V.I. Il naso della vittima deve restare chiuso! www.massimomazza.org
Sistemi alternativi Bocca – Cannula di Mayo Bocca - Maschera Pallone e “Va e Vieni”
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OSSIGENO E PALLONE
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MASCHERE
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MASCHERA LARINGEA LMA
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TUBO LARINGEO
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VA E VIENI CON O2
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Tecnica 1. Utilizzare flussi superiori a 10 litri/’ 2. Posizionarsi dietro la testa del soggetto 3. Appoggiare la maschera su bocca e naso, sollevando la mandibola 4. Comprimere lentamente il pallone 5. Osservare i movimenti del torace
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C – Presenza attività circolatoria Ricerca del polso carotideo 1. Mantenere estesa la testa della vittima 2. Individuare il “pomo d’Adamo” 3. Far scivolare le dita dal “Pomo” in direzione laterale, fino ad incontrare un incavo nel collo stesso 4. Cercare la presenza di pulsazioni in questa area, per almeno 5 secondi
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Massaggio cardiaco esterno Se il polso carotideo è assente, ciò significa che una attività cardiaca è assente
M C E Il cuore è situato nel Torace, tra lo Sterno e la Colonna Una compressione sternale schiaccia il cuore tra 2 ossa, e ne determina lo svuotamento (= Circolazione!) www.massimomazza.org
DOVE il MCE 1. Far scorrere le dita lungo il margine della gabbia toracica fino ad incontrare lo sterno 2. Appoggiare una mano “a pugno” sullo sterno 3. Afferrare con l’altra mano il polso di quella appoggiata sullo sterno 4. Assicurarsi che le dita non comprimano le coste www.massimomazza.org
COME il M C E 1. Posizionarsi verticalmente all’area di compressione 2. Comprimere con una frequenza di 60-100 volte al minuto 3. Controllare che il torace si abbassi durante la compressione 4. Mantenere le braccia tese, sfruttando il peso del corpo per la compressione 5. Alternare 10-15 compressioni a 2 !!! insufflazioni nelle vie aeree www.massimomazza.org
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Attenzione Nel corso del 2010 il Council on reuscitation ha proposto di non alternare più compressioni toraciche ed atti respiratori ma, in caso di difficoltà di assistenza, completare solo il massaggio cardiaco senza occuparsi della ventilazione polmonare www.massimomazza.org
Commento Ricercare il polso carotideo ogni pochi minuti Non interrompere il BLS se non per pochi secondi Proseguire il BLS per almeno 40’ Esistono numerose varianti per la esecuzione del MCE! www.massimomazza.org
FLOW CHART RIASSUNTIVA
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Conclusione La precauzione più importante, per ogni professionista, è quella di essere preparati ad ogni evenienza!
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Quindi Una accurata raccolta della Storia clinica del paziente ( ANAMNESI) consentirà di conoscere i problemi clinici del paziente, le terapie in atto, e le eventuali intolleranze Utile un questionario da compilare, da parte del paziente, prima di iniziare un trattamento terapeutico
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Quindi E’ utile dotare il proprio studio di alcuni presidi di Pronto intervento, quali Ossigeno Necessario per ventilare Necessario per assistenza circolatoria
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Su alcuni farmaci presenti
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Atropina L'atropina è un tropan - alcaloide di diverse piante della famiglia delle Solanaceae come p. e. Atropa belladonna, Datura stramonium, Hyoscyamus niger È un antagonista dell' acetilcolina per i recettori
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muscarinici, provocando effetti parasimpaticolitici senza proprie attività intrinseche (azione antivagale!!) spasmolisi di muscolatura liscia midriasi e paralisi dell'accomodazione visiva diminuzione dell'escrezione di ghiandole esocrine tachicardia Antagonista di nausea e vomito in dosi alte (> 3 mg) induce stimolazione centrale nervosa che aumentando conduce a paralisi letale del sistema nervoso centra www.massimomazza.org
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Adrenalina L'adrenalina o epinefrina (insieme alla noradrenalina) è un ormone e un neurotrasmettitore rilasciato dal corpo in situazioni di stress; appartiene a una classe di sostanze attive farmacologicamente di nome catecolamine, contenendo nella propria struttura sia un gruppo amminico che un orto-diidrossi-benzene, il cui nome chimico è catecolo. L'adrenalina è stata ritenuta per anni il neurotrasmettitore principale del sistema nervoso simpatico, nonostante fosse noto come gli effetti della sua somministrazione fossero differenti da quelli ottenuti tramite stimolazione diretta del simpatico. Viene correntemente usata nella terapia dello shock anafilattico, dell'arresto cardiaco ed aggiunta agli anestetici locali per ritardarne l'assorbimento. www.massimomazza.org
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Midazolam Il Midazolam è una benzodiazepina ad azione ultrabreve utilizzata oggi nel campo dell'anestesia. Somministrabile per via endovenosa, orale ed intranasale. Ha un'azione immediata di sedazione, blanda miorisoluzione e amnesia anterograda. Occasionalmente, specie nei soggetti anziani, il suo smaltimento pùo risultare rallentato. È usato anche come farmaco di induzione dell'ipnosi nei soggetti instabili da un punto di vista emodinamico, proprio perché il farmaco determina una minima depressione cardiorespiratoria. www.massimomazza.org
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Cardiocinetici LANOXIN E’ indicato nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica con prevalente disfunzione sistolica. I suoi effetti terapeutici sono più evidenti nei pazienti con dilatazione ventricolare. La digossina è particolarmente indicata quando lo scompenso cardiaco è accompagnato da fibrillazione atriale. E’ utilizzata nel trattamento della fibrillazione e del flutter atriale cronico al fine di contenere la frequenza di risposta ventricolare
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Antiaritmici I farmaci antiaritmici sono una classe di farmaci con numerosi rappresentanti, alcuni dei quali sono farmaci estremamente potenti. I diversi farmaci agiscono influenzando l'attività di uno o più spesso più canali ionici modificando di conseguenza il profilo della curva del potenziale d'azione delle cellule cardiache e, quindi, le loro proprietà di risposta e di conduzione degli stimoli elettrici. La maneggevolezza degli antiaritmici è molto limitata e come effetto collaterale hanno l'insorgenza di ulteriori aritmie o arresti cardiaci. Questi effetti collaterali possono insorgere anche a concentrazioni terapeutiche, il clinico deve allarmarsi in caso di cambiamento delle caratteristiche dell'aritmia. A parte l'amiodarone ed i beta bloccanti, nessun farmaco è stato approvato per l'uso cronico ma solo in acuto www.massimomazza.org
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Beta bloccanti I betabloccanti sono una classe di farmaci con azione bloccante dei recettori beta di funzione adrenergica. La loro azione si svolge come: Controllo dell'ipertensione arteriosa sistemica Trattamento dell'infarto cardiaco Proteggono il cuore dagli effetti catecolaminergici tossici, portando alla downregulation dei recettori beta. Da diversi studi si è rilevato come i betabloccanti senza attività simpaticomimetica intrinseca migliorino l'insufficienza cardiaca e ne riducano la mortalità Potendo comunque aggravare lo scompenso, occorre sorvegliare adeguatamente il paziente e, se possibile, ospedalizzarlo all'inizio del trattamento. www.massimomazza.org
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Antipertensivi La clonidina è un farmaco classificato come agonista selettivo dei recettori alfa2-adrenergici, utilizzato come antipertensivo. Ulteriori effetti del farmaco, recentemente scoperti, sono quelli inerenti al trattamento di alcune neuropatie, della tossicodipendenza da oppioidi, della sudorazione notturna e del controllo degli effetti collaterali prodotti da farmaci stimolanti come il metilfenidato o l'anfetamina. L'uso principale della clonidina è quello relativo al trattamento dell'ipertensione. La stimolazione di alcuni recettori cerebrali (alfa adrenergici) con conseguente rilassamento dei vasi sanguigni in altri distretti del corpo, determina il suo effetto antipertensivo..
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Diuretici Diuretici sono tutti i farmaci che determinano un aumento della diuresi, cioè della produzione di urina. Vengono utilizzati in caso di edemi declivi, ipertensione, insufficienza cardiaca e altro. Nella fase di regressione degli edemi bisogna seguire attentamente la perdita di peso, che non deve superare il kg/die, e occorre assicurare una profilassi alla trombosi. www.massimomazza.org
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Naloxone Il naloxone (Narcan®) è un farmaco di sintesi. E' stato il primo antagonista oppioide puro, con affinità per tutti e tre i tipi di recettori degli oppioidi (µ,δ,κ). Il principale uso clinico è il trattamento della depressione respiratoria causata da sovradosaggio di oppiacei. Viene solitamente somministrato per via endovenosa e il suo effetto insorge immediatamente. Viene rapidamente metabolizzato dal fegato e la sua durata d'azione è di sole 1-2 ore, e quindi inferiore a quella della maggior parte dei farmaci morfino-simili.
Non ha effetti indesiderati di particolare rilevanza, ma può precipitare la sindrome da astinenza nei soggetti dipendenti da oppiacei. Generalmente si somministrano 1-2 fiale endovena e/o intramuscolo (fiala da 0.4 mg) ripetibili. i.m. sembra abbia un onset leggermente ritardato ed una maggiore durata d'azione. www.massimomazza.org
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Nitroderivati I Nitrocomposti sono una categoria di composti organici contenenti uno o più gruppi funzionali "NO2". La procedura che porta alla formazione di un nitrocomposto si chiama nitrazione. La nitrazione viene fatta per mezzo della miscela solfonitrica ovvero una miscela di acido nitrico e acido solforico. Sono spesso sostanze altamente esplosive. La nitroglicerina, a piccolissime dosi dell'ordine del milligrammo, è usata in terapia come ipotensivo per via del suo effetto coronarodilatatore. www.massimomazza.org
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Vasopressori Effortil L'etilefrina cloridato determina un rapido e sicuro aumento dei valori pressori con un meccanismo d'azione che si estrinseca grazie alla stimolazione diretta dei recettori adrenergici a, b1 e b2 presenti nel sistema cardiocircolatorio, in un'azione inotropa e cronotropa positiva, nell'aumento della perfusione coronarica, in una tonicizzazione dei vasi di resistenza e di capacitanza e, per la deplezione dei depositi ematici, nell'aumento della massa ematica circolante. www.massimomazza.org
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Broncodilatatori Ventolyn I Farmaci broncodilatatori sono usati per il trattamento sintomatico dell'asma e delle malattie broncopolmonari croniche ostruttive. Si dividono tra: β2-agonisti, somministrati per via inalatoria ad azione rapida (salbutamolo) e protratta (salmeterolo); anticolinergici, ipratropio bromuro; antinfiammatori e antiallergici, modificatori della malattia, come i glucocorticoidi somministrati per via inalatoria o sistemica. I farmaci attualmente più usati sono quelli avente attività adrenergica, agonista selettivi dei recettori β2; tra questi sono da evidenziare: salmeterolo; bitolterolo (profarmaco), terbutalina. www.massimomazza.org
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Anestetici Gli Anestetici endovenosi sono sostanze capaci di indurre anestesia e determinare perdita di coscienza per depressione corticale. Il Propofol è un farmaco anestetico endovenoso Il nome deriva da una contrazione del nome IUPAC della molecola: di-isopropil-fenolo. Si tratta difatti di una molecola di fenolo, con due gruppi funzionali isopropilici. Rispetto agli anestetici barbiturici, come il Tiopental sodico (Pentothal Sodium®), presenta una più breve emivita ed un minore accumulo nel tessuto adiposo, che lo rendono più maneggevole dati i più rapidi tempi di risveglio al termine della sua infusione
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Ossigeno Gas vitale, da utilizzare in Pronto Intervento per correggere la desaturazione, qualunque ne sia la natura (centrale, respiratoria, circolatoria, periferica,…) E’ importante averlo e somministrarlo in modo idoneo e in quantità utile.
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Conclusione Una buona raccolta anamnestica…. Un minimo di prudenza…… Una fonte di Ossigeno……. Un defibrillatore “ intelligente”…… Una conoscenza del BLS……
Rendono molto più sicura la Vostra attività quotidiana! www.massimomazza.org
