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Salute 45
Corriere della Sera Domenica 30 Marzo 2014
medicina pratica
Per saperne di più sulle malattie del sistema nervoso centrale e periferico www.corriere.it/neuroscienze
Mi spieghi dottore Quali sono i sintomi della nevralgia del trigemino? Lo specialista La nevralgia del trigemino è una patologia dolorosa a carico del quinto nervo cranico, che parte dalla base del cervello e si divide in tre branche le quali innervano la parte superiore, mediana e inferiore del viso
Un’improvvisa fitta lancinante che dura pochissimo
NERVO OFTALMICO (branca superiore del trigemino) è il fascio meno esteso, che innerva cuoio capelluto, fronte e occhio, portando al cervello le sensazioni raccolte in queste aree NERVO MASCELLARE (branca mediana del trigemino) esclusivamente sensoriale, attraversa guancia, parte superiore della mascella, labbro superiore, denti, gengive e la parte laterale del naso
di ELENA MELI
I
l dolore è terribile, improvviso, scatenato magari da una carezza, dal lavarsi i denti, da un soffio d’aria. La nevralgia del trigemino riguarda 1 persona su 25 mila, quasi sempre sopra i 50 anni. «In circa il 70% dei casi a provocarla è una compressione del nervo da parte di un’arteria: ciò crea un Angelo conflitto con il trigemino, lo irrita, Franzini danneggiando la guaina di mielina che lo Direttore riveste e provocando una specie di corto Neurochirurgia III, circuito che produce il dolore — spiega Istituto Angelo Franzini, direttore della Neurologico Neurochirurgia III dell’Istituto Besta di Besta di Milano Milano —. L’unico fattore di rischio noto per la nevralgia del trigemino è la sclerosi multipla, che provoca la demielinizzazione dei nervi. Esiste comunque una discreta quota di casi in cui non c’è conflitto fra arteria e nervo né una sclerosi multipla: allora si può pensare a un tumore che preme sul nervo o ad altre cause». Come si arriva alla diagnosi? «Con la raccolta della storia clinica e dei sintomi: il dolore è infatti caratteristico. È molto violento, improvviso e dura pochissimo, per poi ripetersi a distanza di minuti o ore: un dolore che dura mezz’ora non è mai nevralgia del trigemino. Inoltre, il dolore è limitato a metà viso e quasi sempre interessa la parte centrale e inferiore del volto. Con questi segni ci si può già orientare; spesso, poi, viene prescritta una risonanza magnetica per escludere sclerosi multipla, masse tumorali o altre malattie. L’esame può anche verificare la presenza di un conflitto vascolare, ma non sempre riesce a distinguerlo con certezza». Quali sono le possibili terapie? «Durante la crisi si può fare ben poco: le cure servono soprattutto per prevenire gli attacchi. Il primo passo è la terapia con farmaci e il più efficace è l’antiepilettico carbamazepina: va preso tutti i giorni, iniziando con dosi basse e proseguendo fino alla remissione, per la quale possono servire anche mesi. Quando torna la nevralgia, che purtroppo non guarisce da sola e anzi tende a peggiorare, provocando attacchi sempre più ravvicinati e gravi, si incrementa il dosaggio. I farmaci risolvono circa il 30% dei casi; negli altri, dopo 4-5 anni gli effetti collaterali superano i benefici e si passa alla neurochirurgia. In chi ha meno di 70 anni e un conflitto vascolare dimostrato si propone la decompressione vascolare, intervento attraverso cui si appone un “cuscinetto” sull’arteria per evitare che prema sul trigemino. Il metodo è risolutivo in circa il 70% dei pazienti; se la nevralgia torna, ma anche nei soggetti più anziani e nei casi in cui il disturbo non è provocato dalla pressione di un’arteria, si può optare per la radiochirurgia, che consiste nell’irradiare il trigemino per provocarvi piccole alterazioni che eliminano il dolore. Nel 60-70% dei casi ciò ottiene una remissione temporanea, ma la radiochirurgia non può essere eseguita più di due volte nello stesso soggetto. Nei casi in cui la nevralgia torna a farsi sentire si passa alle procedure percutanee che, con un palloncino o il calore, danneggiano il nervo in modo più profondo. Questi metodi possono essere ripetuti più volte, ma vi si ricorre dopo aver provato tutto il resto, perché provocano una perdita della sensibilità nella zona innervata».
NERVO MANDIBOLARE (branca inferiore del trigemino) è il fascio più grande e l'unico che oltre alla componente sensoriale ne ha anche una motoria; innerva la mandibola, i denti, le gengive e il labbro inferiore
LE CARATTERISTICHE DEL DOLORE
LE CAUSE ARTERIA
Si manifesta solo su un lato del viso e, in due casi su tre, durante il giorno È improvviso, intermittente e dura da qualche secondo fino a pochi minuti È molto intenso, acuto, simile a una scossa elettrica Può essere innescato da uno stimolo minimo (per esempio un lieve tocco della pelle, aria fredda sul viso, una vibrazione, la masticazione) Gli attacchi si ripetono durante la giornata con periodi senza dolore, fra l'uno e l'altro; se ne possono avere da 3-4 fino ad alcune decine in un solo giorno
NERVO
Negli altri casi la nevralgia può essere associata a malattie neurologiche come la sclerosi multipla o, più raramente, a infarti alla base del cervello o masse tumorali che premono sulla radice nervosa LA TERAPIA MEDICA
LA DIAGNOSI
La diagnosi viene fatta valutando i sintomi sopra descritti, che sono molto tipici Deve però essere esclusa la presenza di altre malattie neurologiche soprattutto se gli attacchi si associano ai seguenti campanelli d'allarme: modificazioni sensoriali incapacità di parlare sordità difficoltà a controllare il dolore con le terapie neurite ottica (infiammazione del nervo ottico) familiarità per sclerosi multipla età di insorgenza inferiore ai 40 anni
Il farmaco di prima scelta è l'antiepilettico carbamazepina, da assumere tutti i giorni fino alla remissione (anche per qualche mese); la cura viene poi ripresa, in caso di un nuovo attacco Altri farmaci utilizzati, anche se meno di frequente, sono oxcarbazepina, baclofen, lamotrigina In tutti i casi si inizia con i dosaggi minimi per poi salire man mano che si ripresentano le crisi, in genere via via più resistenti e gravi La terapia medica è efficace in media per 4-5 anni, poi molti pazienti non rispondono più ai farmaci e si deve optare per la terapia chirurgica LA TERAPIA CHIRURGICA
In tutti questi casi o se ci sono dubbi sulle cause della nevralgia può essere utile la risonanza magnetica con o senza mezzo di contrasto: l'esame non sempre è in grado di confermare con certezza la compressione del nervo da parte dei vasi, ma serve a escludere la presenza di patologie neurologiche gravi
Se è presente la compressione arteriosa sul trigemino e il paziente ha meno di 70 anni si procede alla decompressione vascolare, applicando sull'arteria un piccolo «cuscinetto» in teflon per «tenerla lontana» dal nervo. Il 70 % dei casi trattati guarisce in modo definitivo Se non è presente il conflitto arteria-nervo, il paziente ha più di 70 anni oppure la decompressione non è stata risolutiva, le ulteriori possibilità chirurgiche sono tre:
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65%
ILLUSTRAZIONE DI MIRCO TANGHERLINI
In genere è interessato soltanto un lato del volto, quasi sempre nella parte centrale e inferiore
Nel 70% dei pazienti la nevralgia del trigemino è provocata dalla compressione della radice del nervo da parte di un'arteria: ciò probabilmente danneggia la guaina di mielina che riveste il trigemino «irritandolo»
50%
i pazienti che hanno un secondo attacco entro 5 anni dal primo
i casi in cui i periodi di remissione fra una crisi e l'altra dura almeno 6 mesi
75
1%
% i casi in cui la nevralgia del trigemino si verifica dopo i 50 anni
i casi in cui la nevralgia del trigemino si verifica nei giovani al di sotto dei 20 anni
Radiochirurgia: si irradia in modo focalizzato il nervo con raggi gamma che provocano minime lesioni, sufficienti a provocare una remissione temporanea della nevralgia nel 60-70 per cento dei pazienti. Può essere eseguita una o due volte al massimo sullo stesso paziente Intervento percutaneo con palloncino: si raggiunge con una microcannula il nervo nel punto di biforcazione e lo si comprime con un «palloncino» simile a quelli utilizzati per l'angioplastica coronarica, inducendo una piccola ischemia che elimina temporaneamente la nevralgia. Può essere ripetuto molte volte ma provoca una perdita di sensibilità nelle zone innervate dal trigemino Intervento percutaneo con termorizotomia: attraverso una microcannula si «bruciano» ad alta temperatura alcune fibre nervose. Anche in questo caso la risoluzione è spesso solo temporanea; l'intervento può essere ripetuto ma provoca una perdita di sensibilità
