Rehab Kanker, Nyeri

Transcript

REHABILITASI CANCER-RELATED FATIGUE  Andrea Cheville, MD, and Lora Beth Packel, PT, MS  PENDAHULUAN Kanker diketahui bervariasi secara luas dalam prognosis, riwayat  perjalanan penyakit, manajemen, respon pengobatan, sekuele, serta perburukan  penyakit yang berhubungan. Sebagai konsekuensinya, rehabilitasi kanker tidak  diterima dalam algoritma terapeutik reduktif. Kondisi perburukan akibat kanker  tergantung dengan lokasi dan stadium serta jenis dari terapi antikanker itu sendiri. Contohnya, kanker di area kepala dan leher mungkin membutuhkan pemotongan radiks di area leher diikuti dengan radioterapi yang berkelanjutan. Sekuele banyak  ditemukan termasuk disfungsi bahu dan fibrosis pada jaringan servikal. Sedangkan, pengobatan utama kanker payudara dapat menyebabkan nyeri myofasial dan pembengkakan ekstremitas atas. Pendekatan yang lebih seragam dapat diaplikasikan pada manajemen dari cancer fatigue  yang mempengaruhi 8! pasien. "ayoritas dari pasien kanker  akan mengalami  fatigue  selama perjalanan penyakitnya terlepas dari manajemen  penyakit yang tidak konsisten maupun klinisnya. Pada kebanyakan pasien,  fatigue akan menjadi masalah tetap bahkan setelah terapi. Pada literatur dijelaskan  bagaimana  fatigue yang berlangsung terus menerus akan mengganggu pasien dalam kegiatan sehari # hari dan kualitas hidup pasien itu sendiri. $anyaknya variasi dari gejala dan tanda # tanda, termasuk kelemahan motorik, disfungsi kognitif, gangguan keseimbangan, dispnea setelah melakukan aktivitas berat, dan myalgia dapat berkontribusi dalam keluhan #keluhan pasien terhadap  fatigue yang dialaminya.  Deconditioning merupakan faktor penting yang memiliki kontribusi dalam timbul dan menetapnya  fatigue  tersebut.  Deconditioning  juga berasal dari  berbagai sumber misalnya kaheksia akibat kanker, inaktivitas, nutrisi yang buruk,  paparan steroid kronik, serta efek langsung dari terapi kanker. GEJALA Sebelum evaluasi resmi dilakukan, sangat penting untuk mengetahui  perjalanan penyakit pasien yang bervariasi dari pengobatan aktif, pengobatan 1 kuratif, hingga stadium akhir dengan perbaikan. Semua elemen riwayat dan  pemeriksaan fisik tentu saja akan berpengaruh oleh hal ini. %iga hal penting yang harus diketahui & '. (pakah pasien menjalani pengobatan aktif) *. (pakah pasien telah mengetahui tentang kanker yang dialaminya) +. (pakah pasien dinyatakan dapat disembuhkan) Kemauan dan kemampuan pasien untuk ikut serta dalam proses rehabilitasi akan sangat berpengaruh pada jawabanjawaban dari pertanyaan tersebut. Seperti yang telah ditekankan sebelumnya, pasien dengan neoplasma maligna, regimen pengobatan, dan perjalanan penyakit sangatlah bervariasi. Cancer-related   fatigue mungkin timbul berbeda, karena merupakan kesatuan dari bagian # bagian unik tertentu dari tiap kasus. Pemilihan kata oleh pasien dalam menjelaskan kelelahan yang mereka alami mungkin tidak konsisten, dan terkadang membingungkan bagi klinisi. Keluhan  keluhan yang disebutkan pasien yang harus diperhatikan terkait dengan cancer-related fatigue diantaranya& kelemahan -seluruh tubuh atau tubuh bagian atas, dispnea setelah melakukan aktivitas berat, hipotensi ortostatik, sedasi, hipersomnolen, intoleransi terhadap pekerjaan berat, atau gangguan kognitif -misalnya berkurangnya atensi dan konsentrasi, disfungsi memori jangka pendek. Pasien mungkin melaporkan bahwa mereka merasakan sensasi pada kakinya terasa berkurang atau seperti berjalan di air. Skala fatigue dalam beberapa pelaporan -mis.  Brief Fatigue Inventory, Functional Ae!ent of  Cancer Treat!ent-Fatigue, Profile of Mood State  dapat sangat bermanfaat untuk  mengetahui tingkat keparahan dan untuk memonitor respon dari pengobatan. Skrining singkat untuk depresi atau gangguan mood lainnya dibutuhkan dan alat skrining yang tervalidasi sudah banyak tersedia. /iwayat kanker pasien harus dikumpulkan secara detail, termasuk terapi radiasi utama dan yang sedang dijalani serta kemoterapi dan prosedur   pembedahan yang telah dilakukan. Pengetahuan mengenai kanker pada pasien akan memfokuskan pada suatu penyebab tertentu. Contohnya, kanker pankreas kebanyakan akan mengalami kaheksia, sedangkan kanker payudara dan kanker   paru paru berhubungan dengan tingginya insidensi hiperkalsemia dan gangguan 2 neurologis. 0arus diperhatikan pula apakah radiasi dapat terpapar ke daerah tiroid,  paru, kelenjar adrenal, atau jaringan jantung. (pabila dicurigai adanya disfungsi kelenjar maupun organ, pemeriksaan serologis dan fisiologis mungkin di indikasikan. Pemakaian obat dan status nutrisi juga harus dipantau secara hati hati. 1nformasi terkait riwayat nyeri harus diperoleh untuk  fatigue" onset  fatigue yang tepat, aktivitas atau pengobatan yang cepat, fluktuasi diurnal, gejala yang  berhubungan -mis. nyeri, nausea, perburukan atau perbaikan progresif, faktor  yang memperburuk dan yang meringankan, pengobatan utama dan derajat respon. Pertanyaan mengenai pola tidur,  lee# hygiene , dan tidur siang sangat bermanfaat. Sebuah laporan mengatakan bahwa frekuensi tidur siang yang sering dapat memperburuk  fatigue$ Sejauh mana  fatigue  dapat mempengaruhi pekerjaan, aktivitas seharihari, dan lingkungan sosial serta perawatan diri sendiri harus ditinjau secara keseluruhan karena  fatigue  biasanya mengganggu aktivitas yang membutuhkan stamina serta toleransi kerja berat, perubahan pada jarak nyaman untuk berjalan, durasi aktivitas fisik, keinginan untuk menaiki tangga, dan sejenisnya sehingga tinjauan tersebut dapat membantu menggambarkan dampak dari  fatigue$ Sangat penting untuk  mengetahui apakah pasien memiliki riwayat aktivitas fisik premorbid yang dapat membantu dalam upaya rehabilitasi. PEMERIKSAAN FISIK  Pemeriksaan khusus jarang diindikasikan pada pemeriksaan fisik untuk   fatigue . Sebaliknya, klinisi harus mengevaluasi secara komprehensif pada elemen muskuloskeletal dan neurologis. Pemeriksaan /2", gait, keseimbangan statis dan dinamis, dan kemampuan untuk berjongkok berulang # ulang dapat mengidentifikasi faktor yang berpotensi dan dapat diterima dalam terapi. Pemeriksaan fisik juga dapat menemukan gangguan seperti gagal jantung kongestif atau gangguan paru. Stigmata hipotiroidisme dapat nampak, terutama  pada pasien dengan kanker di kepala maupun leher. Kelemahan pada otot # otot  pinggang bagian atas dan bahu menunjukkan adanya myopati akibat steroid. 3 1dentifikasi dari defisit neurologis memicu dilakukannya evaluasi untuk  mengetahui adanya progresi suatu keganasan atau toksisitas dari terapi. Pemeriksaan status mental dapat menunjukkan adanya gangguan atensi, memori, atau konsentrasi, terutama pada pasien yang telah mendapat terapi radiasi pada otak atau kemoterapi intratekal. BATASAN FUNGSIONAL "eskipun  fatigue  jarang sekali parah,  fatigue dapat mengurangi mobilitas dan mengganggu aktivitas sehari # hari terlepas dari konteks paliatifnya,  peninjauan area fungsional ini penting untuk evaluasi secara komprehensif. 3angguan fungsional yang parah mungkin merupakan kesatuan dari klinis yang memicu untuk evaluasi faktor komorbid. (mbulasi jarak sedang dapat menimbulkan dispnea pada pasien dengan gangguan jantung atau paru. Pasien dengan myopati akibat steroid atau kelemahan otot seluruh tubuh mungkin akan sulit untuk bangun dari tempat yang landai seperti toilet, sofa, atau kursi mobil. Pasien # pasien ini juga mungkin menunjukkan berkurangnya kemampuan untuk  menyelesaikan aktivitasnya sehari # hari dengan tepat waktu. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, kebanyakan pasien mengeluh merasa berat pada anggota gerak dan pengurangan tingkat aktivitas tanpa adanya batasan fungsional yang  jelas. 4isfungsi pada sosial, pekerjaan, psikologis dan seksual dapat terjadi. Pasien harus ditanyakan mengenai interaksi dan keakraban sosial, serta masalah  pekerjaan maupun waktu luang. Kebanyakan pasien meninggalkan aktivitas sehari  # hari sebagai konsekuensi dari  fatigue  yang berpotensi terjadinya isolasi dan depresi sekunder. Pasien dengan defisit kognitif akibat radioterapi maupun kemoterapi mungkin mengalami kesulitan dalam melakukan aktifitas sehari # hari secara produktif. Kemampuan finansial dan manajemen juga dapat terganggu. STUDI DIAGNOSTIK  %es diagnostik bervariasi sesuai dengan klinis pasien. 4ispnea dapat diperiksa menggunakan  #ule o%y!etry selama aktivitas, radiografi dada, dan 5K3 juga diperlukan. Pasien yang mengalami dispnea yang parah dengan 4 aktivitas minimal mungkin mengalami fibrosis pulmonal. 4iagnosis definitif  dapat dipastikan dengan menggunakan C% Scan.  Poitron e!iion to!ogra#hy mungkin dapat membantu dalam membedakan fibrosis dengan kanker yang menyerang parenkim paru. Pasien dengan kanker berisiko untuk mengalami trombosis vena, namun, studi mengenai vena dan kemungkinan  canning   perfusi dan ventilasi pada pasien dengan sesak nafas persisten dapat dilakukan. Pasien yang mendapat do6orubicin -(driamycin atau trastu7umab -0erceptin sebaiknya dievaluasi dengan !ultigated acuiition can  untuk menyingkirkan kemungkinan toksisitas jantung akibat kemoterapi. 0ampir seluruh pasien akan melakukan skrining dengan !ultigated acuiition sebelum kemoterapi. 0asil dari test baseline dapat dibandingkan dengan evaluasi baru sebagai bukti adanya deteriorasi. 5fusi  perikardial mungkin merupakan akibat dari penyebaran suatu keganasan atau iritasi akibat radiasi atau terjadi sebagai fenomena neoplastik.  &chocardiogra! harus dilakukan pada pasien dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mendukung. 5valuasi serologis mungkin termasuk pemeriksaan konsentrasi %S0 -sebagai skrining untuk myopati tiroid pada pasien yang mendapat terapi radiasi  pada area leher anterior, konsentrasi kalsium, nilai elektrolit, -penyakit (ddison mungkin terjadi dengan metastasi adrenal atau radiasi, konsentrasi 0$ dan 0t. 0iperkalsemia atau nyeri mekanik persisten harus dievaluasi dengan scan tulang atau foto polos. Kadar darah pada konsumsi obat # obat sentral -antidepresan trisiklik, antikonvulsan harus dievaluasi pada pasien yang mengeluh  fatigue dengan gangguan kognitif. Pada pasien dengan defisit neurologis fokal, pencitraan dari aksis neural yang terlibat pada pemeriksaan fisik harus dilakukan. "/1 harus dilakukan dengan gadolinium. Steroid yang diberikan berhubungan dengan kemoterapi dapat menyebabkan myopati. Pasien yang mengeluh dengan disfungsi kognitif mungkin dapat dievaluasi melalui evaluasi neuropsikologis. 4efisit kognitif yang ringan baru dapat terdeteksi setelah kemoterapi. "etastase multifokal pada otak mungkin terjadi dengan pengurangan ketajaman mental dan atensi. C% Scan kepala dapat 5 dilakukan jika besar kemungkinan adanya metastase otak-mis. pada pasien dengan melanoma atau kanker payudaraparu. PENGOBATAN INISIAL Penting untuk mengetahui adanya kelainan pada endokrin, hematologi, metabolik, atau kelainan fisik lainnya sebelum memulai suatu program latihan.  9yeri yang tidak terkontrol membutuhkan inisiasi atau modifikasi dari regimen analgesik. :armakoterapi dengan opioid telah muncul sebagai landasan manajemen nyeri pada kanker. 1nfeksi sekunder terkait neutropenia akibat terapi kanker harus diobati sebelum aero'ic conditioning   bisa dimulai. ;eukopenia dapat diterapi lebih cepat dengan  granulocyte colony-ti!ulating factor$ Penemuan dari perjalanan penyakit yang progresif mungkin membutuhkan regimen antineoplatik atau radioterapi. %oksisitas jantung dapat membaik setelah inisiasi dari digo6in atau obat lain yang dapat mengurangi afterload  . (nemia  biasanya respon terhadap terapi dengan eritropoietin rekombinan yang kemudian  berhubungan dengan kualitas hidup pasien itu sendiri. Pasien dengan fibrosis  pulmonal dapat diinduksi dengan terapi radiasi atau kemoterapi dan bagi yang telah menjalani lobektomi atau pneumonektomi mungkin membutuhkan oksigen suplemental saat menjalani upaya rehabilitasi. 5valuasi nutrisi dibutuhkan pada  pasien dengan kaheksia atau hipoproteinemia. Konsultasi psikiatri dapat diindikasikan jika depresi timbul selama evaluasi. Segala obat # obatan yang bekerja sentral harus dieliminasikan terlebih dahulu. 2bat nyeri harus benar # benar dipilih untuk meminimalisir toksisitas neuropsikologis. 4iantara obat opioid, hydro!or#hone, fentanyl, dan o%ycodone memiliki metabolit aktif yang lebih sedikit dibanding !or#hine ulfate . Kegunaanya mungkin berhubungan dengan efek samping yang lebih dapat ditoleransi pada pasien usia lanjut dan pada pasien dengan kerusakan ginjal. Pendekatan farmakologis untuk cancer fatigue  didominasi oleh psikostimulan. Kegunaan dari agen psikostimulan ini didukung oleh beberapa studi terhadap !ethyl#henidate dan  #e!oline$ 6 REHABILITASI $ukti yang berkembang mendukung penggunaaan latihan aerobik dan resistif untuk menanggulangi cancer-related fatigue$  :aktanya, percobaan aerobik   pada populasi pasien dengan kanker telah dilakukan untuk menggambarkan efek   pada  fatigue$  Pasien dengan kanker payudara yang mendapat kemoterapi adjuvan merupakan mayoritas penelitian kohort, meski 4imeo telah menunjukkan manfaat aerobik segera setelah transplantasi sumsum tulang. %anpa terkecuali, beberapa studi menunjukkan latihan dapat ditoleransi dengan baik dan bebas dari sekuele. $eberapa percobaan terkait pasien kanker payudara dalam pengobatan aktif dilaporkan mengalami perbaikan dari berbagai gejala  fatigue , insomnia, nausea, dan tekanan emosional. 1ntervensi latihan bervariasi pada durasi, tingkat supervisi, intensitas, dan frekuensi latihan. Program yang sangat terstruktur dan ketat -lebih dari + sesi latihan dalam seminggu pada <!  8=! 0/ maksimum selama < minggu atau lebih memberikan berbagai manfaat termasuk  meningkatnya massa otot, konsumsi oksigen maksimum, dan kekuatan. Pada intensitas =!  <! oksigen konsumsi maksimum, manfaat yang signifikan didapatkan secara fisik dan psikologik. Program latihan gabungan aerobik dan resistif telah menunjukkan kemajuan pada kualitas hidup. %idak spesifik pada  fatigue . 9amun, adanya  perbaikan yang signifikan terhadap  fatigue didapat dari program ketahanan tubuh, dapat diasumsikan bahwa program gabungan aerobik dan resistif akan memperbaiki keadaan  fatigue  ditambah dengan beberapa manfaat untuk  kebugaran tubuh. $erdasarkan tinjauan literatur yang ada, rekomendasi klinis termasuk  interval latihan pada =!  >! 0/ atau saat bekerja pada eksersi '' # '? pada skala eksersi < hingga *. 1ntensitas program latihan tergantung pada tingkat kebugaran., intensitas pengobatan kanker, dan stadium pengobatan kanker. Ketika  pasien sedang dalam pengobatan, kebanyakan studi menyarankan untuk  menurunkan intensitas 0/ ke intensitas rendah. Setelah terapi pengobatan selesai,  program latihan kemudian ditingkatkan ke batasan yang lebih tinggi. 1ntensitas 7 tersebut juga harus mempertimbangkan nilai laboratorium harian serta tingkat  fatigue  yang berhubungan dengan pengobatan. Contohnya,  fatigue  dirasakan memuncak diantara pertengahan hingga akhir dari siklus radioterapi, sehingga  program latihan harus mempertimbangkan pola ini. %erakhir, durasi dan frekuensi latihan berdasarkan pedoman dari The A!erican College of S#ort Medicine adalah latihan untuk pasien dilakukan selama * # + menit, + sampai = kali per  minggu ;atihan tindakan pencegahan untuk pasien kanker jarang berdasarkan  bukti yang kuat. Pendapat bervariasi mulai dari institusi hingga klinisi. ;atihan aerobik dan resistif sebaiknya dipantau secara hati # hati atau dihentikan bila kadar platelet menurun hingga dibawah '.@l. ;atihan ringan diperbolehkan  bila kadar 0b kurang dari 8 gd;, dengan pemantauan ketat. 2lahraga yang berat harus dihindari bila kadar platelet menurun dibawah =.@l atau pada pasien dengan metastase tulang. ;atihan harus ditunda bila pasien demam atau suhu tubuh diatas ''.=  :. (ktivitas terapeutik harus dibatasi pada aktivitas ruangan untuk pasien dengan kadar neutrofil dibawah =@l. Sebagai tambahan untuk aero'ic conditioning  , ditujukan pada terapi okupasi dan terapi fisik untuk pelatihan dalam konservasi energi, penggunaan  peralatan adaptif, dan latihan resistif yang progresif akan bermanfaat bagi pasien. Peralatan adaptif seperti tongkat, crutche, dan walker dapat meningkatkan mobilitasA penyediaan perangkat adaptif seperti long-handled hoehorn  dan reacher   dapat memfasilitasi pasien dalam aktivitas perawatan diri. 1ntervensi untuk mobilitas dan aktivitas sehari # hari pasien sangat bermanfaat bahkan untuk   pasien kanker stadium akhir. Bntuk pasien seperti ini, edukasi dan pemberdayaan caretaker   mungkin timbul sebagai fokus utama proses terapeutik. PROSEDURAL Pasien dengan efusi pleura atau perikardial akan mendapatkan banyak  manfaat dari drainase cairan perkutan. Pleurosentesis atau perikardiosentesis mungkin dibutuhkan untuk mencegah akumulasi cairan efusi. Prosedur   #ercutaneou tenting telah menjadi sesuatu yang lumrah dilakukan jika kompresi 8 tumor membuat lumen ureter menjadi sempit, saluran empedu, bronkus, atau  pembuluh darah dengan sekuele yang memperburuk keadaan fisiologis. Ketika nyeri kanker tidak dapat di manajemen dengan terapi sistemik atau jika efek  samping sudah tak tertahankan, neura%ial delivery  mungkin dapat mengembalikan energi dan kognisi. %erapi radiasi dapat digunakan sebagai terapi paliatif untuk  mengobati nyeri atau untuk mengurangi benjolan tumor yang mengkompresi struktur saraf. PEMBEDAHAN Pasien kanker dengan deconditioning dan  fatigue  mungkin mendapatkan  banyak manfaat dari pembedahan tumor, atau reseksi metastase paru, hati, tulang atau otak. 9amun  fatigue  bukan merupakan indikasi untuk dilakukannya prosedur   pembedahan. ika defisit motorik maupun sensorik fokal berasal dari kompresi tumor, reseksi darurat mungkin dibutuhkan. KOMPLIKASI PENYAKIT Pasien biasanya mengalami perburukan secara fungsional akibat meningkatnya morbiditas dari kankernya itu sendiri. Konsekuensi dari suatu keganasan progresif mungkin dapat menyebabkan atau memperburuk defisit neurologis, dispnea, perburukan kognitif akibat metastase intrakranial atau terapi radiasi yang menyebabkan perubahan, fraktur patologis, obstruksi viseral, dan sindrom nyeri somatik. KOMPLIKASI PENGOBATAN Komplikasi dari modalitas antikanker sangat luas. %erapi radiasi dapat menyebabkan fibrosis, gangguan neurologis, dan memperburuk  fatigue . Kemoterapi dapat pula memperburuk keadaan  fatigue$  $erbagai macam agen kemoterapi memiliki kapasitas untuk merusak kemampuan kognitif, fungsi ginjal,  paru, jantung dan saraf. (gen farmakologi yang tak terhitung untuk  mengendalikan gejala dan nyeri kanker dapat mempengaruhi sistem saraf, gastrointestinal, dan urinaria serta memperburuk edema perifer. 9 Komplikasi yang berhubungan dengan intervensi rehabilitatif sedikit bila digunakan secara strategis. Pasien dengan 'one-avid cancer   -mis. paru, prostat,  payudara, tiroid, myeloma multiple, dan ginjal berisiko untuk mengalami fraktur   patologis, terutama pasien dengan metastase litik. Scan tulang atau 'one urvey harus ditinjau sebelum program latihan dimulai. Pasien kanker dianggap lebih rentan untuk mengalami komplikasi akibat latihan. (erobik yang berlebihan atau latihan kekuatan tubuh mungkin malah dapat memperburuk  fatigue . "elakukan pekerjaan yang memeras tenaga dapat memperburuk keadaan ketidakseimbangan elektrolit dan cairan secara kemoterapeutik. /egimen terapeutik untuk pasien kanker harus diadaptasi dan diteliti dengan cermat. 10