Transcript
Schizofrenia Waldemar Szelenberger Akademia Medyczna w Warszawie Katedra i Klinika Psychiatryczna
Św. Jan Boży (1495-1550) w szpitalu w Grenadzie
(de Castro 1585)
Des maladies mentales (Esquirol 1838)
Psychiatria kliniczna (…1988)
Błaznująca hebefreniczka
Schizophrenia simplex
Tym, którzy więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami (Kępiński 1972)
The standard psychiatric patient is a function of the standard psychiatrist, and of the standard psychiatric hospital. (Laing 1959)
Spadek zachorowań na schizofrenię: Szkocja – Eagles i wsp. 1988, Geddes i wsp. 1993, Kendell 1993, Takei i wsp. 1996 Nowa Zelandia – Joyce 1987 Dania – Munk-Jorgensen i Mortensen 1992 Anglia i Walia – Der i wsp. 1997 Tasmania – Jones i wsp. 1997 Finlandia – Suvisaari i wsp. 1999 Kanada – Woogh 2001
Wzrost zachorowań na schizofrenię: Anglia – Bamrach i wsp. 1991 USA – Torrey 1995
Zapadalność bez zmian: Chorwacja – Folnegovi i wsp. 1990
Holandia – Oldehinkel i Giel 1995
Diagnostyka schizofrenii wg Bleulera (Bleuler 1911) 1. Objawy osiowe: • zaburzenia asocjacji (rozkojarzenie toku myślenia) • zaburzenia afektu • ambiwalencja • autyzm 2. Objawy dodatkowe: urojenia, omamy
Zaburzenia afektu • Bladość afektywna: osłabienie reakcji emocjonalnych • Niedostosowanie afektywne: reakcje emocjonalne niezgodne z treścią wypowiedzi
Rozkojarzenie toku myślenia “Epaminondas był to człowiek szczególnie potężny na lądzie i morzu. Dokonał wielkiego manewru flotą i wydał otwartą bitwę Pelopidasowi, ale w drugiej wojnie punickiej uderzył się w głowę, gdy rozbił się jego okręt pancerny. Statkami z Aten zawędrował do gaju, gdzie zebrał kaledońskie winogrona i granaty, czym zadziwił Beduinów” (Bleuler 1911)
Ambiwalencja “Jestem człowiekiem jak pan, kiedy ja także nie jestem człowiekiem” “Kiedy wypowie się jakąś myśl, dostrzega się również przeciwmyśl, która narasta tak szybko, że nie wie się w końcu która była pierwsza.” (Bleuler 1911)
Autyzm Zamknięcie się w świecie własnych przeżyć i fantazji. Spadek zainteresowań i aspiracji
Pierwszorzędowe objawy schizofrenii (Schneider 1931) • • • • • •
ugłośnienie myśli omamy słuchowe dyskutujące o pacjencie omamy słuchowe komentujące urojenia oddziaływania urojenia odbierania lub nasyłania myśli urojenia oddziaływania na uczucia i wolę
Diagnostyka schizofrenii według ICD-10 a) b) c) d) e) f) g) h) i)
Echo myśli Urojenia oddziaływania Omamy komentujące Utrwalone urojenia o absurdalnej treści Utrwalone omamy z urojeniową interpretacją Otamowanie lub rozkojarzenie toku myślenia Zachowania katatoniczne Spłycenie reakcji emocjonalnych Utrata zainteresowań i dążeń Co najmniej jeden z objawów (a-d), albo dwa objawy (e-i) występujące przez miesiąc lub dłużej
Postacie schizofrenii Klasyczne • Paranoidalna • Hebefreniczna • Katatoniczna • Prosta
Według ICD-10 • Paranoidalna • Hebefreniczna • Katatoniczna • Niezróżnicowana • Depresja poschizofreniczna • Rezydualna • Prosta
Ryzyko zachorowania na schizofrenię (Gottesman 1991)
Układ dopaminergiczny
Układ serotoninergiczny
Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych. Jedno z nich jest chore na schizofrenię (Suddath i wsp 1990)
Lieberman i wsp. 2001
Zmniejszona aktywacja w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej u chorych na schizofrenię (Cannon i wsp. 2005)
A - zdrowi, B - chorzy, C - różnica (zdrowi-chorzy)
Mniejsza aktywacja grzbietowo-przyśrodkowego jądra wzgórza u chorych na schizofrenię (Lehrer i wsp. 2005)
Zmiany przepływu mózgowego związane z pierwszorzędowymi objawami Schneidera
(Franck i wsp 2002)
Zespół Capgrasa (Dejode 2001)
Zespół Capgrasa (Dejode 2001)
Pet Theory Do Cats Cause Schizophrenia? by Stephen Mihm The New York Times Magazine on the Web
Obrazy malowane przez artystę chorego na schizofrenię w czasie narastania psychozy
Louis Wain (1860-1939)
Leczenie schizofrenii
Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001) 1.
Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom
2. Psychoedukacja pacjentów i rodzin 3. Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia
(WHO 2001) Central to this (psychosocial rehabilitation) are consumer empowerment and the reduction of stigma and discrimination, through the enlightenment of public opinion.
Leki w pierwszym rzucie schizofrenii: 1. Dowolny atypowy środek przeciwpsychotyczny: •
risperidon
2 – 6 mg
•
olanzapina
10 – 20 mg
•
kwetiapina
300 – 750 mg
•
ziprasidon
40 –160 mg
•
amisulpride
50 – 400 mg
•
sulpiryd
300 – 800 mg
2. Konwencjonalny neuroleptyk w jak najmniejszej dawce
(Aitchison i wsp. 1999) Maksymalna dawka haloperidolu
10 mg
Objawy niepożądane neuroleptyków atypowych w porównaniu z haloperidolem haloperidol
klozapina
risperidon
olanzapina
kwetiapina
ziprasidon
0
+++
0
++
0
0
zespół pozapiramidowy
+++
+/-
++
+
+/-
+
sedacja
++
+++
+
++
++
++
wzrost wagi
+/-
+++
++
+++
++
+/-
ortostatyczne spadki ciśnienia
+/-
+++
+
+
+
+
hiperprolaktynemia
+++
0
++
+
0
+
zespół antycholinergiczny
Conley i Mahmoud, 2001
Porównanie przepływu w trakcie leczenia haloperidolem i risperidonem (Miller i wsp. 2001)
(Dawe i wsp. 2001)
(WHO 2001)
•Po pierwszym epizodzie leki należy podawać przez 1 rok •Po drugim epizodzie leki należy podawać 2 – 5 lat •Po większej liczbie nawrotów leczenie należy kontynuować bezterminowo
(Dixon i Lehman 1995)
Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku % placebo
55
Chlorpromazyna
20 – 25
Chlorpromazyna + wsparcie dla rodziny
2 - 23
Algorytm postępowania w ostrym pobudzeniu psychotycznym (Currier 2000)
Opanowanie ostrego pobudzenie psychotycznego za pomocą zuclopentixsolu
Opanowanie ostrego pobudzenia 1. Próba rozmowy i wyjaśnienia przyczyny pobudzenia 2. Podanie 10-20 mg olanzapiny, albo 5-10 mg haloperidolu, albo 50-100 mg klorazepatu lub lorazepamu 3. Rozważenie konieczności unieruchomienia. Konieczna jest obserwacja pielęgniarska i notatka co 15 min
(Conley i wsp. 2001)
Definicja schizofrenii lekoopornej 1. Brak reakcji na leki: przynajmniej dwie kuracje bez powodzenia, trwające po 4 – 6 tygodni, 400-600 mg chlorpromazyny (lub równoważnika)
2. Uporczywość choroby: ponad 5 lat trwania zaburzeń bez okresu dobrego przystosowania społecznego i zawodowego 3. Uporczywość objawów psychotycznych: ponad 4 punkty w przynajmniej dwóch z czterech itemów BPRS, dotyczących objawów pozytywnych
W schizofrenii lekoopornej za odpowiedź na lek uznaje się spadek w BPRS przynajmniej o 20% i jeżeli suma punktów po kuracji wynosi 36 lub mniej. (Kane i wsp. 1988)
(Conley i Kelly 2001)
Leczenie schizofrenii lekoopornej 1. Klozapina, powolne zwiększanie dawki do 200-400 mg, ocena stężenia leku i ewentualne dalsze zwiększanie dawki do 500600mg (stężenie progowe = 350 ng/mL) 2. Risperidon 2 – 6 mg 3. Olanzapina 10 – 25 mg 4. Quetiapina 300-750 mg 5. W przypadku dalszej oporności – EW ewentualnie razem z klozapiną
Kontrolowanie obrazu krwi w przebiegu leczenia klozapiną • Od 1 do 18 tygodnia raz w tygodniu, potem raz w miesiącu • Jeżeli liczba leukocytów spadnie poniżej 3000, a liczba granulocytów = 1500-2000 należy badać 2 x w miesiącu
• Jeżeli liczba granulocytów = 1500-2000 należy przerwać leczenie i codziennie kontrolować rozmaz • Natychmiast wykonać badanie przy objawach infekcji
Leczenie schizofrenii lekoopornej Możliwe połączenia lekowe:
•Klozapina z kwasem walproinowym •Klozapina z lamotryginą •Klozapina z risperidonem
•Klozapina z olanzapiną •Klozapina z sulpirydem •Olanzapina z sulpirydem
•Haloperydol z kwasem walproinowym •Lit z klasycznymi neuroleptykami albo z klozapiną??? Nie łączyć klozapiny z karbamazepiną ani z diazepinami!
Program zapobiegania nawrotom (Herz i wsp. 2000) 1. Edukacja pacjentów i rodziny na temat schizofrenii i objawów prodromalnych 2. Częste kontakty z pacjentem i rodziną i monitorowanie objawów prodromalnych
3. Interwencja kryzysowa w ciągu 24 godzin od zgłoszenia przez rodzinę lub pacjenta 4. Podtrzymująca psychoterapia grupowa raz w tygodniu, albo indywidualne sesje poświęcone umiejętnościom radzenia sobie 5.
Grupy psychoedukacyjne dla rodzin nie rzadziej niż co 14 dni
Prodromal symptoms (Herz and Melville 1980) 1.
Eating less
16. Hear voices, see things
2.
Trouble concentrating
17. Feeling worthless
3.
Trouble sleeping
18. Talking in nonsencical way
4.
Enjoy things less
19. Believe someone else is controlling
5.
Restlessness
20. Bad dreams
6.
Can’t remember things
21. Too aggressive
7.
Depression
22. Feeling angry at little things
8.
Preoccupied
23. Not caring about way I look
9.
Tense and nervous
24. Having trouble with spouse, mate
10. Seeing friends less
25. Thoughts of hurting, killing self
11. Am being laughted at, talked about
26. Frequent aches, pains
12. Loss of interests in things
27. Fear of „going crazy”
13. More religious thinking
28. Thoughts of hurting, killing others
14. Feeling bad for no reason
29. Drinking more, using drugs
15. Feeling too excited
The schizophrenic ceases to be schizophrenic when he meets someone by whom he feels understood (Jung)
Schizophrenia cannot be understood without understanding of despair (Laing 1959) Trzeba raczej starać się choremu pokazać, że w zwykłym życiu są też sprawy, które mogą go pociągać, że nie jest ono tak szare i beznadziejne, jak mu się wydaje... (Kępiński 1972)
Depresję leczy się tymoleptyklami
schizofrenię - sercem