Sonoanatomia Del Plesso Brachiale Ascellare

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BLOCCHI NERVOSI US-GUIDATI NEL PAZIENTE URGENTE LUCIANO CALDERONE Ospedale Buccheri La ferla F.B.F. Palermo Trattamento del dolore Trattamento efficace del dolore Sicurezza per il paziente Contesto di urgenza e criticità del paziente  Medici non specialisti in anestesia e rianimazione negativizzazione del bilancio azotato ipermetabolismo aumento del consumo di ossigeno Dolore iperattività simpatica catecolamine angiotensina II ADH cortisolo > lavoro cardiaco ischemia cardiaca ritenzione idrosalina compromissione della funzionalità respiratoria paralisi della muscolatura liscia nausea vomito . ritenzione urinaria Iper-aggregabilità piastrinica >fenomeni tromboembolici SEDAZIONE ED ANALGESIA  Definizione E’ quella pratica per cui, mediante l’uso di farmaci, siamo in grado di determinare sui pazienti sottoposti a procedure dolorose in pronto soccorso, un sufficiente grado di sedazione ed analgesia talora associate ad amnesia dell’evento. Peculiarità dolore 1. L’analgesia è indispensabile anche per motivi di ordine tecnico--operativo tecnico 2. Componente emotiva molto pronunciata 3. Dolore somatico e viscerale PRIMA DELLA SEDAZIONE? Valutazione del paziente Anomalie facciali o dentarie Pazienti ad alto rischio di vomito e/o inalazione  Esami strumentali e di laboratorio:  Anamnesi patologica prossima e remota e farmacologica  Allergie  Esame obiettivo  Ultimo pasto  Identificazioni dei segni di possibile difficoltà nella gestione delle vie aeree  ECG (grado B): maschi>45 aa, donne>55aa, malattie cardiache, fattori di rischio per malattie cardiovascolari, terapia con farmaci cardio-nefro tossici, disordini elettrolitici  Creatinina (grado B) Età>60 aa, nefropatie, ipertensione  Emocromo (grado B): Età >60 aa  Elettroliti (grado B): nefropatie, ipertensione, farmaci che interessano lo ionogramma Glicemia (grado B): Età> 60 aa, diabete, obesità RX torace (grado C): età>60 aa, malattie polmonari croniche o acute, malattie cardiovascolari, fumatori, neoplasie Non hanno indicazione come indagini di routine: AST,ALT, CPK, colinesterasi e coagulazione Rischio di instabilitá emodinamica  Richiesta di consenso informato Tossicità degli anestetici locali Tossicità locale Gli anestetici locali (soprattutto lidocaina)presentano tossicità locale solo in caso di iniezione intra-neurale accidentale. Tossicità sistemica Proporzionale alla potenza dell’an. locale Per ciascun agente, è funzione della concentrazione plasmatica: Iniezione vasale accidentale Dose unica troppo elevata Accumulo per troppe dosi ripetute N. M. Denny W. Harrop-Griffiths The regional anesthesia always work provided you put the right dose in the right place. When it does not work, it usually the local anesthetic has not been put in the right place. L'anestesia loco-regionale funziona sempre a condizione di mettere la dose giusta al posto giusto. Se non funziona, di solito l'anestetico locale non è stato messo al posto giusto. If seeing is believing then yes it is. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: What are the benefits? Z. J. KOSCIELNIAK-NIELSEN Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Volume 52, Issue 6, pages 727–737, July 2008 A search of MEDLINE and EMBASE (1966 to 31 December 2007) was conducted using the following Journal free terms:of‘ultrasound and regional anesthesia’, American Emergency Medicine (2010)‘ultrasound 28, 76–81and peripheral block’ and ‘ultrasound and nerve and block’. Ultrasound-guided nerve in elderly patients with of hip fracture : Ultrasound guidancefemoral shortens the blockblocks performance time, reduces the number needle passes and Francesca L.block Beaudoin MD, MS,may Arun Nagdev MD, shortens the onset time. Blocks be performed using lower LA doses Roland C. Merchant MD, MPH, ScD Bruce M. Becker MD, MPH Ann Emerg Med. 2006 Nov;48(5):558-62. Epub Warren 2006 Jun 14.Medical School of Brown University, Providence, RI 02903, USA Department of Emergency Medicine, Rhode Island Hospital, Alpert Department of Community Health, Warren Alpert Medical School of Brown Providence, RI 02903, USnerves for hand Feasibility of forearm ultrasonography-guided nerve blocks ofUniversity, the radial, ulnar, and median procedures in the emergency department. department 1 Liebmann O , Price D, Mills C, Gardner R,nerve Wang R,blocks Wilson S, are Gray A Ultrasound-guided femoral feasible to perform in the emergency department. Significant and sustained decreases in pain scores  Attending physicians, fellows, and residents can perform forearm ultrasonography-guided guided were achieved with this technique. nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves quickly, without additional anesthesia and with high patient satisfaction, after minimal training. Journal of Emergencies, Trauma and Shock Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department Sanjeev Bhoi, Amit Chandra, and Sagar Galwankar Residents with minimal training and experience in ultrasonography were able to successfully perform this procedure to achieve adequate regional anesthesia. Caso clinico ...un ragazzo di 20 anni per un trauma della strada riporta una frattura esposta di omero e un frattura del radio. E’ a stomaco pieno ed è miastenico in trattamento con mestinon. OBBIETTIVO: Analgesia, anestesia Evitare compromissione ventilatoria, inalazione, efficace, stabile, antalgico Inalazione Blocco del plesso brachiale…ma quale? Anatomia del plesso brachiale Spazio interscalenico Radici C5-C6  Tronco Superiore C7  Tronco Medio C8-T1  Tronco Inferiore Regione periclaveare  I rami post. Corda posteriore I tronchi si dividono in un ramo posteriore e uno anteriore  I rami ant. del tronco sup. e parte del medio  Corda laterale Il tronco inf. e la restante parte del tronco medio  Corda mediale Cavo ascellare  rami terminali Nervo Cutaneo Mediale dell'Avambraccio (C8-T1) Nervo Cutaneo Mediale dell'Avambraccio (C8-T1) BIBLOCK DELL’ARTO SUPERIORE -INTERSCALENICO (A.L. 10-15 ml) -SOPRACLAVEALE (A.L. 10-15 ml) …ma rimane scoperto il territorio del muscolo-cutaneo Si praticano altri 7 ml sul m.cutaneo Uso degli US Sonoanatomia del plesso brachiale interscalenico Blocco nervoso interscalenico ecoguidato Posizione supina Testa ruotata controlateralmente al sito esplorato “in plane plane”” “out of plane plane”” Scorri la sonda dal basso in alto lungo la parte laterale del collo fino alla migliore visione ecografica del plesso, cioè i tre punti luminosi. L’incidenza della paralisi del diaframma durante l’esecuzione di un blocco interscalenico eco guidato rispetto alle altre metodiche risulta diminuita ma non azzerata Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato m.omoide m. scaleno anteriore plesso brachiale A. succlavia cupola pleurica m. scaleno medio prima costa PLEURAL DOME Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato  Posizione supina  Testa ruotata controlateralmente al sito esplorato “in plane plane”” Poni la sonda lineare nella fossa sopraclavicolare L’incidenza delle punture intravascolari si riduce in posizione obliqua, parallela ed con l’approccio in plane con orientamento immediatamente posteriormente alla clavicola dell’ago laterale->mediale Blocco nervoso sopraclaveare ecoguidato ATTENZIONE Come distinguere la pleura dalla prima costa? la pleura si presenta al di sotto della arteria succlavia come un luccichio (SHIMMERING) mentre la prima costa presenta al di sotto un' immagine anecogena totalmente nera (SHADOW)  la pleura si muove in maniera sincrona con la pulsazione dell'arteria e degli atti respiratori mentre la prima costa rimane fissa.  lo scivolamento dei foglietti pleurici è responsabile dello "SLIDING SIGN" che è evidente all'eco Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare Paziente supino con arto sup. abdotto 90-110° , extraruotato e se è possibile fissato con la mano vicino o dietro la testa Il n. mediano, ulnare e radiale sono posizionati attorno all’a. ascellare. Il n. muscolocutaneo si trova vicino al m. coracobrachiale Reperi anatomici sono ascella ed arteria ascellare Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare n. mediano m. bicipite a. brachiale n. ulnare n. muscolocutaneo n. radiale m. coracobrachiale m. Tricipite Il n. Mediano si trova nella posizione più laterale Il n. Ulnare si trova nella posizione più mediale Il n. Radiale si trova al di sotto dell’arteria Sonoanatomia del plesso brachiale ascellare n. mediano m. bicipite a. brachiale in plane n. ulnare n. muscolocutaneo n. radiale m. coracobrachiale Inserire un ago di 5 cm 22 G in plane L'ago deve essere inserito con un angolo basso perché i n.mediano, ulnare e radiale sono superficiali (1-2 cm di profondità) m. Tricipite Il blocco del nervo muscolocutaneo deve essere effettuato separatamente, in Mediano quanto si sidirama Il n. trova nella posizione più laterale nel muscolo coracobrachiale. Il n. Ulnare si trova nella posizione più mediale Il n. Radiale si trova al di sotto dell’arteria Caso clinico … un paziente di 68 aa ricoverato per gangrena gamba dx in reparto di chirurgia, dopo due giorni viene trasferito in UTIR per Insufficienza Renale Acuta (Creat.=8,1; K=7,1; Anuria), Febbre 40 °C e insorgenza di quadro settico severo. …il pz è affetto da: BPCO; IPERTENSIONE ARTERIOSA; DIABETE MELLITO DI TIPO II; ULCERA DUODENALE INFARTO CUORE NEL ‘88; TRIPLICE BY-PASS AORTOCORONARICO NEL 2007; EPA NEL 2010; INSUFFICENZA RENALE CRONICA; OBESITA SEVERA , AMPUTAZIONE GAMBA SN NEL 2010 ESAMI DI LABORATORIO GR= 2.800.000 GB= 16.000 PLT= 341.000 PTT= 47 PT= 29.2 PRO PRO-Calcitonina= 0,8 Proteina C anticoagulante=81 …dopo 24 h di CVVH Creat 5,2 K=4,7 si decide di praticare Amputazione del III dIstale della Gamba Dx… …ma quale blocco praticare? Blocco Plesso Lombare Blocco Plesso Sacrale Blocco Nervo Femorale Blocco Nervo Sciatico A r e a d i I n n e r v a z i o n e OSSA MUSCOLI CUTE A r e a d i I n n e r v a z i o n e MUSCOLI CUTE OSSA Strategia Blocco Nervo Femorale Blocco Nervo Sciatico Approccio Laterale Blocco del n. femorale Il nervo femorale emerge dai rami dei n.spinali di L2-L4, decorre nel m.grande psoas e m.iliaco e raggiunge la coscia posteriormente al legamento inguinale. Dopo aver oltrepassato il legamento inguinale il nervo prosegue dorsalmente alla fascia del’ileo-psoas, ventralmente fascia lata e medialmente alla fascia ileo-pettinea. Dopo qualche centimetro dal legamento inguinale il nervo femorale si divide in due rami: ANTERIORE(sensitvo) e POSTERIORE (motorio) Sonoanatomia del Nervo Femorale FASCIA LATA FV FA FN Consigli pratici Posiziona la sonda più alta possibile per identificare l’arteria femorale comune 3 1 2 “in plane”  Identifica il triangolo “luminoso” che  contiene il nervo femorale Distribuire AL in tre punti del triangolo Sonoanatomia del nervo a livello fossa poplitea n.Sciatico popliteo o peroneale comune n.tibiale ARTERIA P. VENA p. Sonoanatomia del nervo sciatico a livello fossa poplitea GRAZIE Anestesia del Nervo Femorocutaneo Il nervo femorocutaneo emerge dai rami di L2L3 passando lateralmente al m.psoas e poi al m.iliaco. Coperto dalla fascia iliaca decorre lungo la spina iliaca anterosuperiore. Passa sotto il legamento inguinale e sotto l’arteria iliaca circonflessa, entra nella coscia e si ritrova sotto la lamina superficiale della fascia. Si divide in due rami: POSTERIORE (decorre posteriormente sopra am m.tensore della fascia lata e raggiunge regione glutea). ANTERIORE (decorre inferiormente legamento inguinale lungo la fascia anteriore del vasto laterale. Anestesia del Nervo Femorocutaneo Sonoanatomia Anatomia Anestesia del Nervo Otturatorio Il nervo otturatorio emerge dai rami dei nervi L2-L4. Il tronco decorre lungo il margine mediale del m. psoas e posteriormente ai vasi iliaci comuni, per raggiungere la piccola pelvi e il canale otturatorio. Quindi si divide in due rami: ANTERIORE (decorre tra i muscoli adduttore lungo e breve) e POSTERIORE (decorre tra i muscoli adduttore breve e magno) Sonoanatomia del Nervo Otturatorio N.O.N.O. ramoramo anteriore anteriore a. breve N.O. ramo posteriore a. magno N.O. ramo posteriore ULTRASUONI IN ANESTESIA 27-28 MAGGIO 2013 Sonoanatomia del plesso brachiale sottoclaveare Poni la sonda lineare in posizione parasagittale sotto la clavicola ed inferomediale al processo coracoideo. Medial cord •corda mediale (tra arteria asc. e vena asc.) •corda laterale ( lateralmente all'arteria asc.) •corda posteriore ( posteriormente all'arteria asc.)