Transcript
Odbiór odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu gminy Kawęczyn ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
WYKAZ USŁUG WYKONANYCH A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY - W TYM OKRESIE, WRAZ Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT WYKONANIA I PODMIOTÓW NA RZECZ, KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE
Działając w imieniu ……………………………………………………………………………………………………. (nazwa Wykonawcy) i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr RG-FZP.271.6.2017 pn. „Odbiór odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu gminy Kawęczyn” ogłoszonego przez Gminę Kawęczyn oświadczam, że reprezentowana przez nas firma w okresie ostatnich 3 lat wykonała/wykonywała następujące usługi:
Przedmiot, nazwa usługi
Nazwa i adres zamawiającego na rzecz którego usługi zostały wykonane
Wartość zamówienia brutto
Data wykonania (miesiąc i rok rozpoczęcia oraz zakończenia)
Zdolności techniczne lub zawodowe własne Wykonawcy/ oddane do dyspozycji przez inny podmiot Własne* / Oddane do dyspozycji
Własne* / Oddane do dyspozycji * niepotrzebne skreślić Uwaga: 1) Należy załączyć dokumenty potwierdzające że w/w usługi zostały wykonane/są wykonywane należycie. 2) W przypadku gdy Wykonawca w powyższym wykazie zadeklaruje, że będzie korzystał ze zdolności technicznych lub zawodowych innego podmiotu zobowiązany jest dołączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania tego podmiotu do ich udostępnienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem, świadomi odpowiedzialności karnej z art. 297 i 233 Kodeksu Karnego.
........................., dn. .........................
........................................................ Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki/
