Transcript
SYGEPLEJEFAGLIGE OPGAVER I KOMMUNERNE EN ANALYSE PATIENTSIKKERHED, SUNDHEDSVÆSENET OG REGLER ANNE METTE DONS SYGEPLEJEFAGLIGE OPGAVER I KOMMUNERNE EN ANALYSE Anne Mette Dons Mobil CVR RESUMÉ Siden 2007 er kommunernes opgaver på sundhedsområdet vokset i mængde og kompleksitet. I de senere år er der særligt sket en udvikling indenfor hjemmesygeplejen, hvor mange af de udførte opgaver sker på delegation fra læger. KL ønskede at analysere, hvilke opgaver kommunerne varetog på lægelig delegation, hvordan opgaverne blev varetaget og hvordan de ville kunne tilrettelægges i fremtiden. Analysen består af en en datadel, en lovgennemgang, en interview-del og en række anbefalinger. Data fra alle 98 kommuner samlet i 2015 viste, at 71% af alle kommuner havde en akutfunktion og 81% svarede ja til, at de varetog opgaver, der før lå i sygehusregi. De fem interviewede kommuner varetog mange komplekse lægeforbeholdte opgaver på delegation. De nye opgaver fra hospitaler, var oftest beskrevet i lokalaftaler, men der foregik meget ud over, hvad der var nedfældet i aftalerne. Der var stor forskel på, hvor specialiserede opgaver den enkelte kommune varetog og hvor tæt samarbejdet med hospitalet var. Knap 75% af alle kommuner havde ansat en praksiskonsulent. I de interviewede kommuner fyldte samarbejdet med almen praksis volumenmæssigt mest. Samarbejdet med praksis var oftest på baggrund af mundtlige aftaler eller skriftligt i korrespondancesystemerne. Muligheden for at akutteamet kunne foretage akutte sygebesøg efter anmodning fra egen læge blev rost meget. Kommunerne havde generelt udnyttet medhjælpsreglerne godt, men aftalerne om delegationen var ikke altid klare og det skete, at sygeplejersker stod med lægeforbeholdte opgaver, hvor det var uklart, hvem der var den delegerende læge. Det stiller kommunens personale i en situation, hvor de enten risikerer at overtræde autorisationsloven eller blev nødt til at indlægge borgeren. Både regionerne og de praktiserende læger var generelt tilfredse med de nye opgaver, som kommunerne varetog. Regionerne efterlyste, at kommunerne lavede systematisk kvalitetsopfølgning på de sundhedsfaglige opgaver og de efterlyste mere lægefaglighed i kommunerne, helst som et tættere samarbejde med almen praksis. Både de praktiserende læger og regionerne fandt det vanskeligt at finde rundt i, hvilke tilbud der var i, hvilke kommuner og ønskede en større ensartethed i kommunernes tilbud. Alle var enige om, at kommunerne kan løse rigtig mange sundhedsfaglige opgaver, men at der også var udfordringer. På baggrund af analysen anbefales det at: Medhjælpsreglerne udnyttes bedre med flere rammeordinationer og der sikres klare aftaler, så ingen er i tvivl om behandlingsansvaret Muligheden for brug af lægetasker i akutfunktionerne undersøges Der etableres et tættere lægesamarbejde med akutfunktionerne/hjemmesygeplejen FMK tilpasses Socialpsykiatrien kobles til de sundhedsfaglige kommunikationssystemer Kommunerne arbejder systematisk med kvalitetsudvikling og standarder Kommunerne systematiserer deres tilsyn med opgaver udført på delegation Sundhedslovgivningen tilpasses de opgaver kommunerne udfører i dag 3 INDHOLD RESUMÉ BAGGRUND DATA OM DE SUNDHEDSFAGLIGE OPGAVER SUNDHEDSLOVGIVNING OG DET KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN Sundhedsloven mv Lægeansvar og delegationsregler Regler for anvendelse af medicin Tavshedspligt og videregivelse af oplysninger Fælles Medicin Kort (FMK) Psykiatri- og misbrugsområdet Telemedicin Sammenfatning INTERVIEWUNDERSØGELSEN Hvilke opgaver? Strukturen for de delegerede opgaver Kompetencer Rammerne for delegationen Tilsyn med den delegerede opgave Den ældre medicinske patient Den demente Den kronisk syge Den psykiatriske patient Hvordan følges kvaliteten? Ønsker til opgaver i fremtiden Hvad forhindrer yderligere delegation? KONKLUSIONER FRA INTERVIEWUNDERSØGELSEN ANBEFALINGER, MULIGE PRAKSIS- OG REGELÆNDRINGER Praksisændringer Mulige regel- eller lovændringer BILAG 1 BAGGRUND Kommunerne i Danmark har siden kommunalreformen i 2007 varetaget flere, og også i tiltagende grad, komplekse sundhedsfaglige opgaver. Samtidig er andelen af borgere med kronisk sygdom steget, og hospitalsindlæggelser er generelt blevet kortere. De kommunale hjemmesygeplejersker udfører derfor flere og flere delegerede opgaver, både på delegation af praktiserende læger og hospitalslæger. Ved lægeforbeholdte opgaver forstås de opgaver, som er forbeholdt læger at udføre bl.a. kirurgiske indgreb og behandling med receptpligtig medicin. KL har ønsket at se nærmere på de opgaver, der varetages på lægelig delegation i kommunerne. Denne analyse ser på, hvordan lægeforbeholdte delegerede opgaver varetages i dag, hvilke opgaver kommunerne vil kunne varetage på lægelig delegation i nærmeste fremtid og hvad eventuelle forhindringer ville være. Analysen har fokus på, hvordan der kan opretholdes et entydigt ansvar for den udførte lægeforbeholdte virksomhed og en ensartet kvalitet i kommunerne samtidig med, at opgaverne varetages tæt på borgeren. Analysen peger afslutningsvis på, hvordan regelsættet, der vedrører de delegerede opgaver, kan udnyttes bedre i dag, og hvor der er brug for ændringer af det nuværende regelsæt, for at opnå en større fleksibilitet, råderum og god kvalitet i varetagelsen af de sygeplejefaglige opgaver i kommunerne. En optimering af de delegerede opgaver i kommunerne vil betyde at borgerne kan blive længere i hjemmet og undgå genindlæggelser. Metode Analysen består af en dataoversigt, en gennemgang af den relevante lovgivning, og en struktureret interviewundersøgelse. Dataoversigten er lavet på baggrund af data KL har indsamlet fra alle 98 kommuner i november Kun de data, der kan belyse de lægeforbeholdte opgaver foretaget på delegation i kommunerne er medtaget. Fem kommuner deltog i de strukturerede interview og derudover tre regioner og tre alment praktiserende læger. Interviewundersøgelsen skulle belyse praksis i udvalgte kommuner særligt, hvordan kommunerne taklede de udfordringer, der lå i varetagelse af lægeforbeholdte opgaver på delegation. KL har udpeget de fem kommuner 1, der deltog i undersøgelsen og DSAM 2 blev bedt om at pege på de praktiserende læger. Derudover deltog repræsentanter for de tre regioner, som de fem kommuner var beliggende i Nordjylland, Midtjylland og Syddanmark. ( fuld liste i bilag 1). Alle interview fandt sted i maj Spørgerammen var formuleret ud fra det område som KL ønskede at få belyst. Regioner og kommuner valgte selv, hvem der skulle deltage i interviewene. Interviewene blev optaget og afskrevet og derefter samlet og refereret i emneområder. For hvert emneområde for de strukturerede interview er der en perspektivering til relevant lovgivning. 1 Aalborg, Holstebro, Kerteminde, Sønderborg og Viborg 2 Dansk Selskab for Almen Medicin 5 2 DATA OM DE SUNDHEDSFAGLIGE OPGAVER KL gennemfører årligt en spørgeskemaundersøgelse blandt alle 98 kommuner for at kortlægge omfanget af opgaver i det kommunale sundhedsvæsen. De seneste data er fra november I nedenstående oversigt er medtaget nogle af de tabeller fra KL s spørgeskemaundersøgelse, der kan belyse de lægeforbeholdte opgaver, som varetages på delegation i kommunerne. 1. Har kommunen etableret akutteams, dvs. teams med særlig sygeplejefaglig kompetence? Ja Nej, men påtænker inden for 1/2 år Nej Landsplan ,55% 24,47% 32,98% ,06% 6,12% 40,82% Region Hovedstaden ,48% 24,14% 41,38% ,17% 3,45% 41,38% Region Sjælland ,53% 23,53% 52,94% ,41% 11,76% 58,82% Region Syddanmark ,57% 38,10% 33,33% ,45% 13,64% 40,91% Region Midtjylland ,82% 23,53% 17,65% ,42% 0,00% 31,58% Region Nordjylland ,00% 0,00% 0,00% ,73% 0,00% 27,27% 2. Hvilken type af akutpladser har kommunen etableret? Kommunen har akutpladser med særlige sygeplejefaglige kompetencer og indsats i hele døgnet Ja = 1, Nej = 0 Kommunen har akutpladser med døgndækket sygepleje med særlige kompetencer, der ud over den særlige sygeplejefaglige akutindsats også har særlig fokus på genoptræning og rehabilitering Ja = 1, Nej = 0 Landsplan antal Landsplan procent 62,24% 60,20% 71% Samlet En akutfunktion er en del af hjemmesygeplejen og er kendetegnet ved at være tilgængelig 24/7 og kan tage sig af borgere med akut opstået sygdom eller forværring af en eksisterende sygdom efter henvisning fra praktiserende læge, vagtlæge eller sygehus. Kommunerne har valgt at organisere deres akuttilbud forskelligt. Nogle kommuner har valgt at integrere de særlige sygeplejefaglige kompetencer, der knytter sig til patienternes pleje- og behandlingsbehov i akuttilbuddene, i den almindelige hjemmesygepleje. Andre kommuner har valgt at organisere sig med akutteams, hvor alle medarbejdere har et særligt kompetenceniveau. Tabel 1 viser, at under halvdelen af alle kommuner har etableret akutteams. En fjerdedel 6 af de kommuner der ikke har en akutfunktion har planer om, at etablere en akutfunktion indenfor et halvt år. I nogle kommuner er der oprettet akutpladser på plejehjem eller en genoptræningsinstitution, mens andre kommuner har et akutteam, som varetager opgaven der hvor patienten er, i eget hjem eller på et plejecenter, og flere kommuner har de begge dele. Ovenstående tabel viser, at 71% af alle kommuner har akutpladser, mens 89% har en akutfunktion. Baggrunden for etablering af kommunale akutfunktioner med sygeplejefaglige specialistkompetencer var udviklingen i sygehusvæsenet, med kortere indlæggelser og mere brug af ambulant behandling, der lagde et øget pres på kommunens plejemæssige opgaver. Nedenstående tabel belyser, i hvilket omfang kommunerne mener deres akutfunktion varetager opgaver, der tidligere lå i sygehusvæsenet. Over 80% svarer ja til det spørgsmål. 3. Varetager kommunens akutfunktion, eller den almindelige hjemmesygepleje i øvrigt, særlige behandlingsopgaver, der tidligere lå i sygehusregi? Ja Nej Landsplan antal Landsplan procent 81,63% 18,37% Det er forudsat, at medarbejderne i akutfunktionerne besidder et særligt kompetenceniveau svarende til de mere komplekse opgaver der løses. Nedenstående tabel viser, hvordan akutfunktionens sundhedsfaglige personale får og vedligeholder deres kompetencer. 4. Hvordan sikrer kommunen, at sygeplejefagligt personale i akutfunktionen opdaterer og vedligeholder de nødvendige sygeplejefaglige kompetencer til at sikre kvalitet i indsatsen? Kommunens akutfunktion har samarbejder med sygehus om fx fælles skolebænk og studiebesøg Kommunens akutfunktion samarbejder med andre kommuners akutfunktion Kommunen tilbyder løbende relevant efteruddannelse (fx sundhedsfaglig diplomuddannelse) af sygeplejefagligt personale... Kommunen sikrer sidemandsoplæring af sygeplejefagligt personale i akutfunktionen Ikræft af tilstrækkelig volumen i akutfunktionen, vedligeholdes kompetencerne løbende i gennem learning by doing Kommunen har ikke en akutfunktion med særlig sygeplejefaglige kompetencer i hele døgnet Landsplan antal Landsplan procent 57,14% 16,33% 55,10% 72,45% 46,94% 14,29% Over halvdelen af alle kommuner har et samarbejde med sygehus om efteruddannelse af personalet i akutfunktionen. Sidemandsoplæring bliver brugt som undervisningsform i 70% af kommunerne og 50% siger, at det er learning by doing. En praksiskonsulent er en praktiserende læge, der er ansat af kommunen til at facilitere samarbejdet mellem kommunen og de praktiserende læger. Praksiskonsulenten kan delegere til hjemmesygeplejen at foretage blodprøver i undersøgelsesøjemed. En funktion hjemmesygeplejen ellers ikke kan varetage med mindre det er konkret ordineret af en læge. 5. Har kommunen t praksiskonsulent(er)? Ja Nej Landsplan antal Landsplan procent 73,47% 26,53% Næsten 75% af alle kommuner har ansat praksiskonsulenter, men det er kun en tredjedel af alle kommuner, der har anvendt muligheden for at praksiskonsulenten udarbejder en rammedelegation i undersøgelsesøjemed til en nærmere defineret patientgruppe, for kommunens personale. 7 6. Anvender kommunen rammedelegationer udarbejdet af en læge ansat i kommunen, fx en praksiskonsulent? Ja, kommunen anvender ramme-delegationer Nej, men kommunen planlægger inden for det næste 1/2 år at lade en læge Nej, vores kommune har ikke en læge, som er ansat i kommunen, der kan udarbejde rammedelegationer Nej vores kommune har ikke behov for at anvende rammedelegation i den daglige praksis Landsplan antal Landsplan procent 32,65% 22,45% 31,63% 13,27% 7. Har kommunen i samarbejde med almen praksis indført opfølgende hjemmebesøg til patienter, der udskrives fra sygehus? Ja Nej, men vores kommune forventer at have indført det i løbet af 1/2 år Nej, almen praksis ønsker ikke at deltage Nej, vores kommune har af andre årsager valgt ikke at gennemføre opfølgende årsager Landsplan antal Landsplan procent 88,78% 2,04% 3,06% 6,12% Næsten alle kommuner samarbejder med borgerens praktiserende læge om at udføre opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse. Kun 3% svarer, at almen praksis ikke ønsker at deltage. I samarbejdet om de opfølgende hjemmebesøg er der ofte tale om, at hjemmesygeplejen skal varetage opgaver på delegation for den praktiserende læge fx medicinhåndtering efterfølgende. Nedenstående tabel viser, at mange af henvisningerne til akutfunktionen kommer fra de praktiserende læger. Dog kommer en tilsvarende mængde fra kolleger i kommunen, fx plejehjem eller at hjemmeplejen selv vurderer, at der er brug for en akutfunktion hos borgeren. 8 Hvorfra kommer henvisningerne til kommunens akutfunktion (akutteams og/eller akutpladser) Angiv gerne flere svar De praktiserende læger Vagtlægerne Sygehuset Kollegaer i hjemmesygeplejen og/eller hjemmeplejen Borgeren selv eller borgerens pårørende Landsplan antal Landsplan procent 81,63% 60,20% 59,18% 87,76% 31,63% I tabel 9 ses, at de praktiserende læger udgør den hyppigste lægelige samarbejdspartner i akutfunktionerne. En tredjedel angiver, at det også er læger på det lokale sygehus. 9. Hvordan samarbejder kommunen med læger om betjening af borgere i akutfunktionen? Borgerens egen praktiserende læge Med kommunens praksiskonsulent Kommunen har ansat en læge Læger på det lokale sygehus Landsplan antal Landsplan procent 94,90% 12,24% 3,06% 31,63% En del mere komplekse opgaveoverdragelser kommer fra sygehusene. Det kan i nedenstående tabel ikke ses, hvilke opgaver der er tale om, men det var muligt for kommunerne at opremse opgaverne i svarskemaet. Det drejede sig om hjemmedialyse, i.v. medicin, sårbehandling, INR bestemmelse, kemobehandling med Cytosar, hjerterehabilitering, tarmtømning før undersøgelse, blodtransfusion og afrusning (som kræver behandling med af hængighedsskabende lægemidler). 8 10. Har kommunen indgået aftale med sygehuset om konkrete opgaveoverdragelser? Ja Angiv hvilke Nej Nej, men kommunen planlægger at indgå aftale om konkrete opgaveoverdragelser inden for 1/2 år Landsplan antal Landsplan procent 41,84% 50,00% 8,16% Også på det psykiatriske område varetager kommunen en række opgaver. I de fleste kommuner er socialpsykiatrien placeret under det sociale område og ikke under sundhedsområdet. Tabellerne er medtaget, da der også indenfor socialpsykiatrien varetages en del opgaver på delegation af læger, fx medicinhåndtering og monitorering af bivirkninger af medicinen. Hovedparten af personalet i socialpsykiatrien har ikke en sundhedsfaglig uddannelse. I nogen kommuner varetager hjemmesygeplejen forhold vedrørende medicinhåndtering hos denne gruppe borgere, både på bosteder og i hjemmet. Af nedenstående tabel fremgår det, at 70% af kommunerne har etableret et akuttilbud til borgeren med psykisk lidelse, og at der på hovedparten af tilbuddene også er mulighed for udgående støtte. Formålet er at forebygge indlæggelse. 11A. Har kommunen etableret akuttilbud med henblik på at forebygge (gen)indlæggelser blandt borgere med psykiske lidelser? Ja Nej Nej, men kommunen påtænker at etablere en inden for 1/2 år Landsplan antal Landsplan procent 70,41% 26,53% 3,06% 11B. Hvilke typer af akuttilbud har kommunen etableret Akuttilbud med fast åbningstid for telefoniske henvendelser ved akutte behov Akuttilbud med overnatningsmulighed ved akutte behov Akuttilbud med udgående støtte ved akut behov Landsplan antal 69 kommuner Landsplan procent 63,77% 76,81% 31,88% Netop fordi der er mange delegerede lægeforbeholdte opgaver hos denne patientgruppe er det interessant at se, at halvdelen af kommunerne har etableret efteruddannelsesforløb på medicinområdet for deres medarbejdere uden sundhedsfaglig uddannelse. Videre har knap 40% styrket samarbejdet med hjemmesygeplejen om medicinhåndtering. 12. Angiv hvilke typer af tiltag kommunen har. Angiv gerne flere svar Efteruddanneforløb inden for medicinområdet for medarbejdere i socialpsykiatrien Etableret/styrket samarbejde med hjemmesygeplejen om håndtering af medicin Kompetenceprofiler for de faggrupper, der beskæftiger sig med medicinhåndtering Arbejder med medicinpædagogik Landsplan antal Landsplan procent 48,98% 37,76% 33,67% 37,76% Samlet set varetager mange kommuner en lang række komplekse sundhedsopgaver, hvoraf mange er lægeforbeholdte opgaver, der foregår på delegation til kommunens personale. 9 Af tabellerne fremgår det, at der er stor diversitet i kommunerne. Nogle kommuner varetager mange og komplekse opgaver, og andre gør ikke: Over 70% har akutpladser og ialt 89% har et akuttilbud og mange varetager opgaver der før lå på sygehuse I nogle kommuner er der akutpladser, i andre udgående akutfunktion eller begge dele 80% varetager opgaver der før lå på sygehuse og i halvdelen af disse kommuner har konkrete aftaler om overdragelse Halvdelen af kommunerne samarbejder med sygehusene om undervisning og oplæring i nye opgaver De opgaver der kommer fra sygehusene er komplekse Samarbejdet med almen praksis fylder meget og de praktiserende læger henviser hyppigere til akutfunktionerne end sygehusene gør 75% af kommunerne har en praksiskonsulent, men kun halvdelen af dem bruger den eksisterende mulighed for, at praksiskonsulenten kan lave en rammedelegation i undersøgelsesøjemed for en på forhånd defineret patientgruppe, til fx blodprøvetagning Ca. 40% af kommunerne har medicinkurser eller anden støtte/efteruddannelse til ikke-sundhedsfagligt personale i socialpsykiatrien, der arbejder med medicin. 10 3 SUNDHEDSLOVGIVNING OG DET KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN Sundhedslovgivningen er grundlaget for udførelsen af sundhedsfaglige ydelser uanset hvor de foregår. I kommunerne skal reglerne i sundhedslovgivningen fungere sammen med andre regelsæt i fx serviceloven. Da sundhedsydelser er nye for kommunerne i det omfang de ydes i dag, vil en gennemgang af den relevante sundhedslovgivning kunne pege på områder, hvor de gældende regler er problematiske i kommunerne, eller hvor regelsættet ikke udnyttes tilstrækkeligt. SUNDHEDSLOVEN MV. Sundhedsloven 3 er fra 2005 og trådte i kraft 1. januar Loven er en samling og revision af en række love inden for sundhedsområdet, der blev fremsat som del af den samlede lovgivningsmæssige gennemførelse af kommunalreformen. Samtidig blev der ved kommunalreformen lagt en række sundhedsfaglige opgaver i kommunerne. I sundhedsloven er beskrivelsen af de kommunale sundhedsopgaver ikke ændret siden Der er primært tale om forebyggelse og sundhedsfremme til borgerne. Af lovbemærkningerne 4 fremgår, at de sundhedstilbud, man som borger oftest har brug for, typisk er af vejledende, rådgivende, sundhedsfremmende og forebyggende karakter. Behandlingsopgaver ud over genoptræning, tandbehandling og behandling for stof- og alkoholmisbrug er ikke beskrevet i hverken lovtekst eller bemærkninger. Det fremgår af sundhedsloven, at kommunalbestyrelsen efter 2007 har ansvaret for at tilbyde genoptræning efter udskrivelse fra sygehus, hvor der er et lægefagligt behov for genoptræning, som er beskrevet i en genoptræningsplan fra sygehuset. Forholdene omkring alkoholbehandling er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens publikation, Kvalitet i alkoholbehandlingen fra og det lægelige ansvar ved behandling for stofmisbrug er beskrevet i vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling 6. K
