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TRASTORNOS METABOLICOS DEL ESTADO ACIDO-BASE ALTERACIONES ACIDO-BASE Los ácidos son producidos en forma continua, durante el metabolismo normal La concentración de hidrógeno en el LEC se mantiene en un rango estrecho, gracias a distintos mecanismos compensatorios ALTERACIONES ACIDO-BASE ROL DE LOS PULMONES ROL DE LOS PULMONES El producto ácido principal del metabolismo es el dióxido de carbono, equivalente al ácido carbónico. La excreción pulmonar del mismo iguala a la producción metabólica. ALTERACIONES ACIDO-BASE ACIDOS NO VOLÁTILES ACIDOS NO VOLÁTILES CUANDO UN ACIDO NO VOLÁTIL ES PRODUCIDO POR EL METABOLISMO, LOS PROTONES SON REMOVIDOS INSTANTANEAMENTE DEL CUERPO POR REACCION CON LOS BUFFERS. EN EL LEC EL BICARBONATO ES CONVERTIDO EN DIOXIDO DE CARBONO (EXCRETADO POR LOS PULMONES )Y AGUA. LA FUENTE PRINCIPAL DE ACIDOS NO VOLÁTILES, ES EL METABOLISMO DE LA METIONINA Y CISTEINA EN LAS PROTEINAS DE LA DIETA. OTRAS FUENTES SON EL METABOLISMO INCOMPLETO DE HIDRATOS DE CARBONO Y GRASAS. ALTERACIONES ACIDO-BASE ROL DEL RIÑON ROL DEL RIÑON LAS PRINICPALES FUNCIONES DEL RIÑON EN LAS ALTERACIONES ACIDO BASE SON: 1. RETENCION DE BICARBONATO 2. EXCRECION DE ACIDOS NO VOLATILES. AMBAS FUNCIONES SIRVEN PARA ELIMINAR PROTONES A LA LUZ TUBULAR E INTERCAMBIARLOS POR SODIO, EN EL SEGMENTO DISTAL. CON EL SODIO SE REABSORBE BICARBONATO LOS RIÑONES EXCRETAN ADEMAS FOSFATO Y AMONIACO. ESTOS MECANISMOS RENALES DEPENDEN DEL VOLUMEN DEL LEC. ANGIOTENSINA, ALDOSTERONA, DISPONIBILIDAD DE CLORO Y DEPOSITOS DE POTASIO. ALTERACIONES ACIDO-BASE ACIDOSIS: es definida como el disturbio que tiende a agregar ácidos o remover álcalis de los líquidos corporales. ALCALOSIS: cualquier disturbio que tienda a remover ácidos o agregar bases Los desordenes metabólicos son aquellos en los que el disturbio primario está en la concentración de bicarbonato. IDENTIFICACION De Las Principales Alteraciones ACIDO Base LOS FUNCIONES CELULARES SE REALIZAN MEJOR CUANDO EL ph del LEC ES DE 7.40 EL ph intracelular es heterogéneo, pero es de aproximadamente 7.00 LABORATORIO La PCO 2, representa el componente respiratorio en la ecuación ácido-base. El sistema respiratorio determina el nivel a que se fija la PCO 2. Actúa como ácido, su aumento produce acidosis y su descenso alcalosis. Laboratorio Bicarbonato: es el componente metabólico de la ecuación ácidobase. La concentración de bicarbonato se calcula a partir del ph, y la PCO 2, utilizando la ecuación de Henderson-Haselbach. Se puede realizar un cálculo de la siguiente forma: 24 x PCO 2. H + LABORATORIO Ecuación ácido-base, permite: 1. determinar el estado de equilibrio ácido-base del LEC. 2. La presencia o ausencia de un trastorno ácido-base. 3. La naturaleza de la alteración 4. La presencia de un trastorno simple o mixto. Laboratorio La determinación del estado ácido-base, no necesita la toma de muestra de sangre arterial. La extracción venosa es aceptable si no es necesario saber la oxigenación. Laboratorio Son necesarias muestras heladas y anaeróbicas, el aire favorece la acidez. La excesiva cantidad de heparina favorece la acidez de la muestra. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia Primero hay que determinar si los valores difieren (hacia arriba o hacia abajo) de los valores normales. Ph 7.40 pco2 40 bicarbonato 24. Determinar si el ph es bajo acidemia o alto alcalemia. Segundo paso determinar el cambio a partir del valor normal del bicarbonato. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia Tercero juzgar si esto justifica el cambio que se observa en el ph. Para pco2 se deben repetir los dos últimos pasos. Por lo general solo una de estas dos variables puede ser responsable del cambio del ph. El ph se corrige nunca se normaliza. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia Ejemplo de un trastorno simple: ph 7.55 pco2 18 bicarbonato 21. PASO 1: el ph está elevado indica alcalosis metabólica o respiratoria. PASO 2: el bicarbonato está mas bajo que 24. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia PASO 3: un bicarbonato bajo no puede elevar el ph y por lo tanto, no podemos encontrarnos ante una alcalosis metabólica. PASO 4: pco2 está mas bajo que los 40 normales. PASO 5: pco2 bajo, puede elevar el ph, por lo tanto nos encontramos ante una alcalosis respiratoria. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia Ejemplo de un trastorno mixto: Ph 7.55 pco2 35 bicarbonato 30. PASO1: el ph está elevado. Existe alcalemia. PASO 2: el bicarbonato está elevado. IDENTIFICACION De Un Problema ACIDO-base De Importancia PASO 3: el bicarbonato elevado, puede elevar el ph, existe alcalosis metabólica. PASO 4: pco2 está disminuido. PASO 5: pco2 disminuido marca alcalosis respiratoria, por lo tanto hay un trastorno mixto, alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria. RESPUESTAS COMPENSATORIAS ESPERADAS ACIDOSIS METABÒLICA Pco2 esperada: 1.5x bicarbonato + 8 ALCALOSIS METABOLICA Pco2 esperada: 0.7x bicarbanato + 20 Respuestas Compensatorias Esperadas Acidosis respiratoria. Acidosis respiratoria. Cambio en el ph/cambio en pco2. 0.008 acidosis metabólica asociada a acidosis respiratoria sola. alcalosis metabólica asociada. Respuestas Compensatorias Esperadas Alcalosis respiratoria. Alcalosis respiratoria. Cambio en el ph/cambio en pco2. 0.008 alcalosis metabólica asociada a alcalosis respiratoria sola. acidosis metabólica asociada. Juzgando Si Un Trastorno Es Simple O Compuesto Tener en cuenta que el ph está dado por la relación pco2/bicarbonato, si un elemento disminuye el otro también, debe disminuir para tratar de mantener el ph dentro de los valores aceptables. Tener en cuenta que la tendencia es a la COMPENSACION, nunca es a la NORMALIZACION. Pasos Para Determinar Si Un Trastorno Es Simple O Mixto 1. ANALIZAR LOS CAMBIOS EN LA PAREJA DE BUFFERS, SI UNO SUBE Y EL OTRO BAJA O VICEVERSA, EL TRASTORNO ES MIXTO, (siempre deben cambiar en la misma dirección). 2. COMPARAR LOS CAMBIOS EN LA MAGNITUD EN LA PAREJA DE BUFFERS, ej. Pco2 esperada. Trastornos ACIDO-base Mixtos Acidosis METABOLICA y acidosis respiratoria El ejemplo típico es el paciente con enfisema que desarrolla diarrea (que pierde bicarbonato) Normal: ph 7.40 pco2 40 bic. 24 Enfisema: ph 7.32 pco2 80 bic. 40 Enfisema y diarrea: ph 7.10 pco2 80 bic. 24 TRASTORNOS ACIDO- BASE MIXTOS ALCALOSIS METABÒLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA El ejemplo seria, un paciente enfisematoso, que recibe diuréticos por un corazón pulmonar. ph 7.40 pco2 80 bic. 48 Hay que tener en cuenta que el ph es normal, acordarse de que en las correcciones, el ph, se compensa pero nunca se normaliza. Trastornos METABOLICOS Mixtos Acidosis METABOLICA mixta: La causa mas COMUN es un paciente con CETOACIDOSIS DIABETICA, que pueda tener una acidosis HIPERCLOREMICA por diarrea o fallo renal temprano. Se determina con la siguiente formula: exceso de a. GAP/ DEFICIT de bicarbonato. AR-12/24 12/24- bicarbonato hallado. En las acidosis con GAP alto el valor es igual a 1. En las HIPERCLOREMICAS es cercano a cero. En las mixtas esta en el medio, 0.5. TRASTORNOS METABOLICOS MIXTOS ACIDOSIS-ALCALOSIS: ALCALOSIS: ES COMUN EN LA UTI, LA PRESENCIA DE ALCALOSIS POR EL USO DE SNG O DIURETICOS, ESTO PUEDE SUPERPONERSE EN UN PACIENTE CON CETOACIDOSIS, FALLO RENAL O SEPSIS COMO CUANDO SE AGREGA UN ALCALI LA DISMINUCION DEL BICARBONATO ES MENOR QUE LA DEL ANION GAP, LA RELACION ES MAYOR QUE 1. Causas De Acidosis METABOLICA Con ANION GAP alto 1. CETOACIDOSIS (alcohólica, diabética, ayuno) 2. Acidosis LACTICA 3. INTOXICACIONES (etilenglicol etilenglicol, metanol, salicilatos) 4. Fracaso renal avanzado Con ANION GAP normal o HIPERCLOREMICAS 1. Perdidas gastrointestinales (diarreas y FISTULAS externas) 2. Perdida renal de bicarbonato (acidosis tubular renal, uso de ACETAZOLAMIDA. CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA PERDIDA DE ACIDO GASTRICO VOMITOS SNG DIURETICOS CORRECCION DE HIPERCAPNIA CRONICA EN PACIENTE CON RESPIRADOR. TRATAMIENTO LAS ALTERACIONES ACIDO-BASE SON MARCADORES DE ENFERMEDADES SUBYACENTES, POR LO TANTO, EL TRATAMIENTO DE ESTAS ENFERMEDADES DEBE CONSTITUIR LA BASE DE ESTE TRATAMIENTO PASO 1: corregir las deficiencias de volumen y de electrolitos PASO 2: tratamiento especifico de la causa subyacente. PASO3: MANIPULAR PCO2 O BICAR BONATO SOLO ANTE Ph extremos 7.10 o 7.60
