Tuberkulosis Milier

Transcript

  Majalah Kedokteran AndalasVol.22. No.2. Juli - Desember 1998 TUBERKULOSIS MILIER  Wizhar Syamsuri *, Zulkarnain Arsyad** * Peserta PPDS Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP DR. M. Djamil Padang ** Bagian Penyakit Dalam FK. Unand/RSUP DR. M. Djamil Padang  Abstrak  Tuberulosis !T"# meru$akan $en%akit in&eksi kronis %an' disebabkan olehkuman  Mycobacterium tuberculosis . (en%akit ini da$at men'enai ham$ir semuaor'an tubuh) baik or'an saluran na&as !$aru# mau$un di luar tubuh) se$erti kelenjar lim&a) menin'en) tulan' dan sendi) hati) lim&a) saluran erna dan lain seba'ain%a!ekstra $ulnonal#. Dila$orkan seoran' $asien) laki-laki) 1* tahun di ra+at di ba'ian (en%akit Dalam,( Dr. M. Djamil (adan' sejak 11 A'ustus 199/ den'an keluhan utama timbul benjolan di leher sejak * bulan %an' lalu. Dari $emeriksaan &isik ditemukan $enderitaden'an keadaan umum sedan') 0ital si'n dalam batas normal) terda$at $emben'kakan kelenjar lim&a oli) su$ra la0iula kiri-kanan dan aksila kiri-kanan)tan$a tanda-tanda radan' akut. Jantun' dan $aru dalam batas normal) hati teraba 1-2 jari ba+ah arus ostarum) lim&a 1-2) 'injal tak teraba. ementara $asien di dia'nosis den'an im&oma Mali'num. "erdasarkan hasil ro-&oto thorak dida$atkan 'ambaran T" milier. asil "AJ menunjukkan 'ambaranlim$hadenitis khronik. ehin''a akhirn%a $asien didia'nosis den'an T" Milier3T"Disseminata !T" milier 4 im&adenitis T" 4 Menin'itis T" 4 us$. T" e$ar 4 T"lim&a#.  Kata kunci  !uberculosis" Milier" Pulmonal" ekstra #ulmonal  Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli – Desember 1998    72 LAPORAN KASUS  Majalah Kedokteran AndalasVol.22. No.2. Juli - Desember 1998 PENDAHULUAN Tuberkulosis !T"# meru$akanin&eksi bakteri kronis %an' disebabkanoleh kuman  Mycobacteriumtuberkulosis  dan ditandai den'an $embentukan 'ranuloma-'ranuloma $ada jarin'an %an' terin&eksi oleh 5 cell mediated $i#er sensiti%ity 6. !1# T" meru$akan $en%akit sistemik %an' da$at men'enai ham$ir semuaor'an tubuh) baik or'an $erna&asan!T" (aru 7 T"(# atau$un or'an diluar $aru !T" kstra (aru-T"#)se$erti kelenjar lim&a) menin'en)tulan' dan sendi) hati dan saluranerna) $leura dan $erikardium dan lainseba'ain%a. !2-#  Karena itu $enatalaksanaan T" haruslah teraku$usaha %an' 'i'ih untuk menari buktiadan%a kejadian T". :alau$un $en%akit T" sudah dikenal sejak beribu-ribu tahun sebelumMasehi) kuman $en%ebabn%a telahda$at di identi&ikasi oleh ,obert Koh $ada tahun 1882 serta telah ditemukanobat-obat tre$tomisin !19# dan,i&am$isin !19*# %an' meru$akan5re0olusi6 dalam $en'obatan T". !;#  Namun $en%akit ini hin''a kini masihmeru$akan masalah %an' $entin'. !*# "an%ak &aktor %an' men%ebabkankeadaan ini %an' kesemuan%a han%ada$at di atasi melalui $endekatan danstudi $siko sosial7 kultural dan $erilaku mas%arakat. !/#    Insiden Di$erkirakan terda$at 1./ miliar oran' terin&eksi kuman M.tuberulosisdan setia$ tahun di temukan sekitar 8 juta kasus baru den'an jumlahkematian berkisar 2-< juta $enderita $er tahun. !/# Di Amerika erikat di$erkirakanterda$at 1= juta oran' mem$erlihatkantest tuberkulin $ositi&. (ada tahun 1991 Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli – Desember 1998    72 ABSTRACT Tuberulosis !T"# is hroni in&etion disease that aused o& M%obateriumtuberulosis. The disease an in0ol0e almost all o& tissue in the bod%) $ulmonal!res$irator% trat# or e>tra $ulmonal !lim$h nodes) skull and brain) bones and joints) li0er) s$leen adn di'esti0e trat) et. :e ha0e been re$orted a $atient) male) 1* %ears old) +as ared at ?nternalDe$artment) M. Djamil os$ital sine A'ustus) 11 th  199/) +ith main om$lains+ellin' in the nek sine * month a'o. @rom $h%sial e>amination +as be &oundthat $atient +ith 'eneral a$$earane moderatl%) 0ital si'n normall%) +e &ounds+ellin' at lim$h node olli) su$ra la0iula ri'ht- le&t) and a>illa ri'ht 7 le&t)neither aut in&lammation si'ns. earth and lun' normall%) the li0er $al$able 1-2&in'ers beneath osta arh) s$leen $al$able 1-2) kidne% not $al$able. A ertain)the $atient +as dia'nosed +ith im&oma Mali'num. "ased o& thorak ront'eno'ram) +e &ound T" Milier a$$earane. @rom @ine Needle As$iration"io$si !@AN"# +as seen hroni lim$hadenitis a$$earane. o that) the $atient+as dia'noses +ith T" Milier3T" Disseminata !T" Milier 4 im&adenitis T" 4Menin'itis T" 4 T" e$ar and T" $leen#. ke%+ords Tuberulosis) Milier) (ulmonal) ekstra $ulmonal  Majalah Kedokteran AndalasVol.22. No.2. Juli - Desember 1998 dila$orkan seban%ak 2*.28< kasus baru den'an an'ka insiden 1=. $er 1==.=== tahun. Di ?ndonesia dila$orkan) berdasarkan hasil ur0ei Kesehatan,umah Tan''a !K,T# $ada tahun1992) setia$ tahunn%a terda$at sekitar ;.=== kasus baru) di manase$aruhn%a tidak terdia'nosis. !8# T"( meli$uti 8<.8B dari seluruhkasus tuberkulosis sedan'kan 1*.2Bsisan%a adalah T". T" milier ju'ameru$akan T" diseminata) meski$unham$ir selalu men'enai $aru) namundimasukkan dalam kelom$ok T"oleh karena ban%akn%a or'an %an'terkena. ?nsiden T" milier meli$uti9.;B dari seluruh kasus T" danmeru$akan urutan nomor  setelah T"kelenjar lim&a !2/.;B#) T" (leura!2<.B# dan T" saluran uro'enital!12.8B#. !.9# Kasusn%a dila$orkan lebih ban%ak  $ada laki-laki +alau$un ada ju'a %an'menemukan bah+a insiden lebih ban%ak $ada +anita. !1=#  "ahtiatCakub) dkk. !11#  mela$orkan 21 kasusT" milier di antara 1==/ kasus T" dan%an' berumur di ba+ah 2= tahunseban%ak ; oran'.  Patogenesis Tuberkulosis miliar terjadi akibat $en%ebaran kuman M. tuberkulosisseara akut dan masi& melalui alirandarah sistemik. !12#  mumn%a hal initerjadi $ada $enderita-$enderita %an'memiliki kemam$uan $ertahanantubuh %an' tidak adekuat dalammen'hada$i in&eksi kuman M.tuberkulsosi. !.12# (en%ebaran hemato'en tersebutda$at melalui Kelenjar etah "enin'!K"# bila terjadi in&eksi $rimer ditem$at itu kemudian melalui aliranlim&a menuju duktus torasikus. Da$at ju'a meru$akan hasil $enem$elankuman M.tuberkulosis $ada dindin' $embuluh darah sehin''amenimbulkan 0askulitis kaseosa $adala$isan intima sehin''a memudahkanterjadin%a $ele$asan kuman ke dalamaliran darah sistemik. (roses ini serin'men'enai 0ena-0ena besar) duktustorasikus) sistem arteri dan aorta atauendokardium. !12# (ernah $ula dila$orkan $en%ebranseara milier terjadi akibat tindakan bedah terhada$ or'an %an' men'alamiin&eksi tuberkulosis. !12# Faktor Predisposisi  Ada bebera$a keadaan %an' da$atmemudahkan terjadin%a $en%ebrandiseminata. Debre) mela$orkan bah+amorbili dan $ertusis adalah 2 diantaran%a. edan' Miller dkk mela$orkan sejumlah kasus T" milier %an' men'ikuti suatu tonsilitis akut.@aktor $redis$osisi %an' lain adalahadan%a in&eksi kronis) $emakaiankortikosteroid dosis tin''i) kehamilandan $ost $artum) Diabetes Melitus danstatus 'iEi %an' rendah. !1=.12#  Diagnosis Dia'nosis T" milier dite'akkan berdasarkan 'ejala klinis) bakteriolo'idan hasil $emeriksaan radiolo'i 3 $emeriksaan $enunjan' lain. !1)2);)1<#  Namun demikian dia'nosis $asti T" baru da$at di te'akkan den'anditemukann%a kuman M.Tuberkulosis $ada sekret atau jarin'an tubuh $enderita %an' terin&eksi. !1)2);)1)1;# Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli – Desember 1998    72  Majalah Kedokteran AndalasVol.22. No.2. Juli - Desember 1998 Gejala klinis (enderita T" da$at mem$erlihatkankeluhan %an' bermaam-maam atau bahkan tan$a keluhan sama sekali.Keluhan umumn%a tidak s$esi&ik dandi nominasi oleh akibat-akibatsistemik) terutama beru$a demam) batuk dan 'ejala-'ejala malaise)se$erti anoreksia) tidak ada na&sumakan) $enurunan berat badan) sakitke$ala) n%eri otot) kerin'at malam danlain seba'ain%a. ejala malaise inimakin lama akan makin berat danterjadi hilan' timbul seara tidak teratur. Demikian $ula $ada $emeriksaan&isik hasiln%a da$at ber0ariasi. Da$atditemukan adan%a demam) badan %an'kurus 3 status 'iEi kuran') he$atos$lenome'ali) $enemuan-$enemuankelainan $aru atau sama sekali tidak dida$atkan kelainan &isik $aru) lim&adeno$ati dll ter'antun' berat dan dimana lesi berada.  Pemeriksaan Radiologi  eara keseluruhan) sekitar 8=B $enderita T" milier mem$erlihatkan'ambaran &oto thorak milier) %aitu beru$a nodul-nodul keil dan halusden'an diameter F 2 mm %an' tersebar merata di kedua la$an'an $aru. Namundemikian) karena nodul-nodul %an'terjadi terlalu keil untuk di lihat)kadan'-kadan' kesan &oto torak se$ertinormal. !)12# (ada T" hati atau lien) melalui $emeriksaan GT san mun'kin akanterlihat 'ambaran masa berlobulasiatau &illin' de&et %an' tersebar. !1*#  Pemeriksaan Laboratorium  Dara$   !2));)12# Da$at ditemukan jumlah leukosit%an' sedikit menin'kat den'an $er'eseran ke kiri $ada hitun' jenisdisertai $enin'katan laju enda$ darah!D#. (ada T" hati mun'kinditemukan 'an''uan &un'si hati %an'rin'an se$erti retensi "( !;=Bkasus#) $enin''ian alkali &os&atase!<<B# dan $enin''ian rin'an HT!9=B#. Test Tuberkulin Test Tuberkulin dilakukan den'an teknik Mantou&  den'an men%untikan=)1  tuberkulin 5$rotein $uri&iedderi0ate6 !((D# %an' men'andun' ;T seara intra dermal $ada $ermukaan 0olar atau dorsal len'andan hasil test di baa 8-/2 jamkemudian den'an men'ukur diameter indurasi kemerahan dalam milimeter  !1)<);=# Test Tuberkulin dikatakan $ositi& a$abila I !1)<# 1.Diameter indurasi  1= mm. 2.Diameter indurasi. ; mm) $ada Ia.(enderita den'an se$orati& ?Vatau resiko tin''i terin&eksi?V. b.Terda$at ri+a%at kontak den'an kasus T" akti&.."ekas $enderita T".  Mikrobiologi  mumn%a identi&ikasi M.Tuberkulosis da$at dilakukan den'anmen''unakan mikrosko$ik biasa)mikrosko$ik &luoreresen atau biakan. !1)2);)1#  (emeriksaan seara mikrosko$ik dilakukan den'an metoda ha$usanlan'sun' atau memakai metodakonsentrasi den'an sterilisasi memakaidesin&ektan lora> atau autokla&. !1/# Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli – Desember 1998    72  Majalah Kedokteran AndalasVol.22. No.2. Juli - Desember 1998 (emeriksaan mikros ko$ik dilakukan terhada$ s$utum atau sekrettubuh) jarin'an %an' terin&eksi %an' dida$at seara lan'sun' atau melaluiinduksi. ebaikn%a di ambil s$utum $a'i !earl% mornin'# dan di $eriksasedikitn%a < hari berturut-turut. !<)18# Dia'nosa "TA $ositi& searamikrosko$ik a$abila ditemukan $alin'sedikit 2 kali $ositi& dari < $emeriksaan %an' berbeda. !8# (emeriksaan kultur "TA biasan%amemerlukan +aktu -8 min''u. "ilasetelah 8 min''u tidak tumbuh kolonimaka kultur din%atakan ne'ati&.  !;)19# Hleh karena $emeriksaan di atase&ekti&itasn%a di nilai masih rendahdan serin' memerlukan +aktu lama) $ada saat ini telah dikemban'kanmetoda-metoda dia'nosis baru) se$ertites-tes serolo'i untuk mendeteksi anti'en 3 anti bodi kuman tuberkulosis!imunodi&usa) anti bodi &luoresensi)a'lutinasi $artikel lateks dan ?A#atau den'an lan'sun' mendeteksiDNA kuman tuberkulosis melaluiam$li&ikasi DNA den'an $emeriksaan5(ol%merase Ghain ,eation6 !(G,#.  Pengobatan alah satu hal %an' ter$entin'dalam $en'obatan T" adalahkemotera$i den'an anti tuberkulosisoral !HAT#. (emberian HAT inididasarkan ke$ada ; $rinsi$) %aitutera$i sedini mun'kin) $aduan bebera$a obat) diberikan seara teratur)dosis uku$ dan $emberian len'ka$sesuai jan'ka +aktu seharusn%a.:H membuat < kate'ori $aduanobat berdasarkan $rioritas tera$i) %aituI  Kate'ori ? I T" berat) meli$utiT"( %an' luas) T"( milier) T"(diseminata) T"( den'an DM dan T".  Kate'ori ?? I meli$uti T" $aruden'an ke'a'alan tera$i ataukambuh.   Kate'ori ??? I T"( tersan'kaakti&. Tabel 1. Paduan OAT yang Di anjurkan WHO FaseTera!"a#eg$r!%"a#eg$r!%%"a#eg$r!%%% ?ntensi& 3?nisial2,////2 ,/////1 ,////!< bulan#2 ,///2 ,<<<anjutan3kontin%u ,LL ,<<; ,///; ,<<<2 ,//2 ,<< "ASUS eoran' $enderita laki-laki) 1*tahun) ?slam) Jambi) tidak bekerja)masuk rumah sakit Dr. M. Djamil $adatan''al 11 A'ustus 199/) den'ankeluhan utama timbul benjolan leher sejak * bulan %an' lalu.  Riwayat penyakit  ,i+a%at $en%akit meli$utimunuln%a benjolan di leher sejak * bulan %an' lalu) makin lama makin besar dan bertambah ban%ak) tidak n%eri. "enjolan di ikuti den'an ketiak dan li$at $aha. Demam sejak 1 min''usebelum masuk rumah sakit) tidak  be'itu tin''i) terus-menerus) terutama $ada malam hari) tidak disertaimen'i'il dan kejan'-kejan'. Kerin'atserin' keluar) terutama $ada malamhari. "atuk sejak 2-< bulan sebelum Majalah Kedokteran Andalas Vol.22. No.2. Juli – Desember 1998    72