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Universidade Católica Portuguesa CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO: DESENVOLVIMENTO E AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM ENFERMAGEM Tese apresentada à Universidade Católica Portuguesa para obtenção do grau de doutor em Enfermagem Área de especialização Enfermagem Avançada Por Ana Paula Prata Amaro de Sousa Instituto de Ciências da Saúde março, 2015 Universidade Católica Portuguesa CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO: DESENVOLVIMENTO E AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM ENFERMAGEM Tese apresentada para obtenção do grau de doutor em Enfermagem Área de especialização Enfermagem Avançada Por Ana Paula Prata Amaro de Sousa Sob a orientação da Professora Doutora Célia Santos e co-orientação da Professora Doutora Margarida Reis Santos Instituto de Ciências da Saúde março, 2015 If I have the belief that I can do it, I shall surely acquire the capacity to do it even if I may not have it at the beginning. Mahatma Gandhi À minha mãe AGRADECIMENTOS Após este longo percurso, não posso deixar de agradecer a todos aqueles que, direta ou indiretamente, tornaram possível a realização desta investigação: Ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa por proporcionar o pretexto para esta investigação. À instituição que permitiu que nos serviços de Puerpério e de Consulta de Grávidas se desenvolvesse o estudo. Às enfermeiras da Consulta de Obstetrícia por todo o apoio dado e colaboração na colheita de dados. A todos os colegas, e à Escola Superior de Enfermagem do Porto, por disponibilizarem tempo para poder efetuar o estudo. À Josefina, Emília e Alexandrina por todo o apoio e incentivo. À colega Rosália Marques pelo contributo para a elaboração do plano de parto. Gostaria, de manifestar a minha profunda gratidão, em particular: Às minhas orientadoras, Professora Doutora Célia Santos e Professora Doutora Margarida Reis Santos, pelo encorajamento, paciência e competência científica. À Professora Doutora Marinha Carneiro pelos preciosos conselhos sobre estudos qualitativos. Às enfermeiras Cristina Martins e Lurdes Francisco por terem tornado possível o desenvolvimento deste estudo. À minha mãe porque, sem a sua presença, disponibilidade e amor, seria impossível desenvolver este trabalho. Ao Artur pelo seu amor, paciência e incentivo. Aos meus filhos pela paciência, espera e pelos muitos dias em que foram colocados em standby. À colega e amiga Cândida Koch, pela disponibilidade e paciência para responder às dúvidas existenciais, e pelos seus conselhos. À colega e amiga Margarida, pelas conversas, incentivo e disponibilidade. À minha família e amigos pelo encorajamento e por perceberem as minhas ausências. Um particular agradecimento às mulheres e aos casais. RESUMO A autoeficácia da mulher durante o trabalho de parto influencia a forma como este é percebido e afeta a sua satisfação com a experiência de parto. No trabalho de parto, a utilização de estratégias de coping vai resultar da intencionalidade da mulher, que por sua vez depende dos julgamentos de autoeficácia, pois é em função desses juízos que o indivíduo tem incentivo para agir e imprimir uma determinada direção às suas ações. Vários estudos demonstraram ser, por isso, necessário que a preparação para o parto incorpore e reforce este conceito. A presente investigação teve como finalidade desenvolver e avaliar um programa de intervenção em enfermagem que, tendo por base o reforço da autoeficácia, permita à mulher uma maior satisfação com a experiência de parto e, dessa forma, a promoção de uma melhor ligação mãe-filho. Incluiu quatro estudos, desenvolvidos em duas etapas. A primeira teve como finalidade elaborar um programa de intervenção em enfermagem promotor da autoeficácia para lidar com o trabalho de parto. Para a sua concretização realizou-se uma revisão da literatura e efetuaram-se dois estudos: um exploratório, de cariz qualitativo, com o objetivo geral de identificar um conjunto de intervenções de enfermagem adequadas à promoção da autoeficácia no trabalho de parto. Incluiu entrevistas a 25 mulheres no período pós-parto. O segundo, um estudo de consensos, de cariz quantitativo, com o objetivo de validar a relevância das intervenções identificadas. Compreendeu uma amostra de 42 peritos na área em estudo. A segunda etapa teve como finalidade implementar e avaliar a eficácia e o impacte, do programa de intervenção em enfermagem previamente elaborado, na perceção de autoeficácia das grávidas para lidar com o trabalho de parto e na satisfação com a experiência de parto. Englobou dois estudos: um exploratório, descritivo, de cariz misto, cuja amostra compreendeu 246 grávidas e que teve como objetivo conhecer as suas expetativas e preferências relativas ao trabalho de parto, à preparação para o parto e à sua confiança para lidarem com o trabalho de parto. Para a sua concretização foi utilizado um guião de entrevista semiestruturada, duas escalas e o questionário de autoeficácia no trabalho de parto (QAETP). E, ainda, um estudo quasi-experimental, com um desenho pré e pósteste, incluindo uma amostra de 121 mulheres, 66 alocadas ao grupo experimental e 55 ao grupo controlo. Para a sua elaboração, usou-se o QAETP e o questionário de experiência e satisfação com o parto (QESP). As intervenções de enfermagem passíveis de promover a autoeficácia para lidar com o trabalho de parto identificadas, a teoria da autoeficácia de Bandura, o modelo de promoção de saúde de Nola Pender e a filosofia Lamaze, constituíram a base para a elaboração do programa Construir a Confiança para o Parto. Os resultados obtidos permitiram concluir que o programa foi eficaz na promoção da autoeficácia da mulher para lidar com o trabalho de parto, promovendo um aumento significativo das expetativas de resultado e de autoeficácia; de sentimentos positivos durante o trabalho de parto; no uso das técnicas de relaxamento e respiratórias no trabalho de parto. Foi, igualmente eficaz, na concretização das expetativas das mulheres para o parto, na perceção de controlo e na redução do medo durante o trabalho de parto, e na experiência e satisfação com o parto. Palavras-chave: Educação pré-natal; trabalho de parto; autoeficácia; cuidados de enfermagem. ABSTRACT The woman s self-efficacy during labour influences the way it is understood and affects the satisfaction with the experience of childbirth. During labour, the use of coping strategies will result in woman s intentionality, which in turn depend on the self-efficacy judgments, as it is according to this these judgements that the individual has the motivation to act and direct her actions. Several studies have therefore shown the need to include and reinforce this concept in childbirth education. The aim of this research was to develop and evaluate a nursing intervention programme. On the foundation of this program there was the self-efficacy strengthening, which allowed pregnant woman a greater satisfaction with the childbirth experience, resulting in the development of a better mother-child bonding. The research included four studies developed in two stages. During the first stage, a nursing intervention programme was created to promote self-efficacy to cope with labour. To develop this programme, a literature review was conducted as well as two studies: an exploratory study and a consensus study. The first one, of qualitative nature, aims to identify a set of suitable nursing interventions for promoting self-efficacy during labour. This study included interviews to 25 women on the post-natal period. The second one, of quantitative nature, aims to validate the relevance of the identified interventions. This study involved 42 specialists in this area. During the second stage, the goal was to implement and evaluate efficacy and impact of the nursing intervention programme previously defined. The efficacy of the evaluation was measured according to the pregnant women s perception of self-efficacy to cope with labour and the overall satisfaction of the process. This stage included two studies as well: an exploratory descriptive study and a quasi-experimental study. The first one, of mixed nature, aims to know the expectations and preferences of 246 pregnant women regarding labour, childbirth education, and their own confidence to cope with labour. To accomplish this study, a semi-structured interview guide was used, as well as two scales and a childbirth self-efficacy questionnaire (CBSEI). The second study, had a pre and post-test design, and included a sample of 121 women, 66 of which were allocated to the experimental group and the remaining 55 to the control group. For this study, the CBSEI and the experience and satisfaction with childbirth questionnaire (QESP) were used. The identified nursing interventions to promote self-efficacy to cope with labour, the Bandura self-efficacy theory, the Nola Pender health promotion model and the Lamaze philosophy were the foundation for the elaboration of the programme Building Trust to Childbirth. The results achieved allowed to determine that the programme was effective in promoting woman s self-efficacy to cope with labour, promoting a significant increase in: a) expectations of results and self-efficacy, b) positive feelings during labour and c) the use of relaxation and breathing technics during labour. Moreover, the programme was equally effective on the fulfilment of women s childbirth expectations, on the perception of control and reduction of fear of childbirth, and on the satisfaction with the childbirth experience. Keywords: childbirth education; labour; self-efficacy; nursing care. ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Dinâmica entre influências pessoais, comportamentais e ambientais Figura 2: Modelo de Promoção de Saúde de Nola Pender Figura 3: Desenho de investigação Figura 4: Desenho do estudo Figura 5: Desenho do estudo quasi-experimental ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1: Determinantes de autoeficácia Quadro 2: Reformulação dos itens Quadro 3: Programa Construir a Confiança para o Parto Quadro 4: Planeamento da 1ª Sessão Quadro 5: Planeamento da 2ª Sessão Quadro 6: Planeamento da 3ª Sessão Quadro 7: Planeamento da 4ª Sessão Quadro 8: Planeamento da 5ª Sessão Quadro 9: Planeamento da 6ª Sessão Quadro 10: Consistência interna do QAETP Quadro 11: Expetativas das grávidas para a preparação para o parto Quadro 12: Expetativas relativas ao trabalho de parto Quadro 13: Significado atribuído pela mulher à da dor de trabalho de parto Quadro 14: Causas de medo no trabalho de parto Quadro 15: Consistência interna do QESP ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Conhecimento sobre trabalho de parto Gráfico 2: Distribuição da amostra em função do grau de medo Gráfico 3: Distribuição da amostra em função do grau de ansiedade Gráfico 4: Expetativas com o trabalho de parto Gráfico 5: Expetativas com o parto Gráfico 6: Expetativas com a dor de trabalho de parto Gráfico 7: Expetativas com a dor de parto Gráfico 8: Expetativas face ao tempo de duração do trabalho de parto Gráfico 9: Expetativas face ao tempo de duração do parto Gráfico 10: Uso das técnicas respiratórias e de relaxamento durante o trabalho de parto Gráfico 11: Uso das técnicas respiratórias e de relaxamento durante o parto Gráfico 12: Nível de relaxamento atingido no trabalho de parto Gráfico 13: Nível de relaxamento no parto Gráfico 14: Eficácia do relaxamento no trabalho de parto Gráfico 15: Eficácia do relaxamento no parto Gráfico 16: Perceção de controlo no trabalho de parto Gráfico 17: Perceção de controlo no parto Gráfico 18: Perceção de medo durante o trabalho de parto Gráfico 19: Perceção de medo durante o parto Gráfico 20: Recordação da dor de trabalho de parto Gráfico 21: Recordação da dor de parto Gráfico 22: Satisfação com a intensidade de dor sentida no trabalho de parto Gráfico 23: Satisfação com a intensidade de dor sentida no parto Gráfico 24: Intensidade média da dor de trabalho de parto Gráfico 25: Intensidade máxima da dor de trabalho de parto Gráfico 26: Intensidade média da dor de parto Gráfico 27: Intensidade máxima da dor de parto ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Reações comportamentais e afetivas em função dos diferentes níveis de autoeficácia e expetativas de resultado Tabela 2: Caracterização dos participantes Tabela 3: Intervenções validadas 1ª Ronda Delphi Tabela 4: Atividades de diagnóstico (8 itens) Tabela 5: Intervenções de enfermagem (26 itens) Tabela 6: Intervenções de enfermagem validadas Tabela 7: Distribuição da amostra por nacionalidade, grau de escolaridade e estado civil Tabela 8: Distribuição da amostra de acordo com a gestação, paridade, planeamento da gravidez e tempo de gravidez Tabela 9: Distribuição da amostra pelas subescalas do QAETP Tabela 10: Distribuição da amostra por expetativas de resultado e de autoeficácia no trabalho de parto Tabela 11: Resultados do teste Mann-Whitney relativamente às expetativas de resultado e a experiência anterior de parto Tabela 12: Resultados do teste t de Student, para amostras independentes, relativos às expetativas de resultado e conhecimento sobre trabalho de parto Tabela 13: Análise descritiva das expetativas de autoeficácia e o grau de escolaridade. 179 Tabela 14: Resultados do teste Kruskal-Wallis relativos às expetativas de autoeficácia e o grau de escolaridade Tabela 15: Análise descritiva das expetativas de autoeficácia e a experiência anterior de parto Tabela 16: Análise descritiva das expetativas de autoeficácia no trabalho de parto relativamente à pessoa de apoio no trabalho de parto Tabela 17: Caracterização sociodemográfica e comparação entre grupos Tabela 18: Distribuição das participantes de acordo com a experiência anterior de dor e de parto e comparação entre grupos Tabela 19: Distribuição das participantes em função do nível de medo e comparação entre grupos Tabela 20: Resultados do teste t de Student relativamente às expetativas de resultado. 201 Tabela 21: Resultados do teste t de Student relativamente às expetativas de autoeficácia Tabela 22: Autoeficácia no trabalho de parto, por grupo, nos três momentos de avaliação Tabela 23: ANOVA para medidas repetidas, inter e intragrupos, nas expetativas de resultado Tabela 24: ANOVA para medidas repetidas, inter e intragrupos, nas expetativas de autoeficácia Tabela 25: Resultados do teste t de Student relativamente à autoeficácia no pós-parto. 206 Tabela 26: Experiência e satisfação com o parto, por grupo Tabela 27: Tipo de parto e analgesia, por grupo Tabela 28: Relação entre expetativas de resultado e experiência anterior de dor, no grupo experimental, pós-teste Tabela 29: Relação entre expetativas de autoeficácia e experiência anterior de dor, no grupo experimental, pós-teste Tabela 30: Relação entre autoeficácia para lidar com o trabalho de parto e experiência anterior de dor, entre grupos, no pós-teste (M2) ÍNDICE INTRODUÇÃO 25 1 A AUTOEFICÁCIA, A PREPARAÇÃO PARA O PARTO E A EXPERIÊNCIA E SATISFAÇÃO COM O PARTO A TEORIA SOCIAL COGNITIVA Capacidades humanas consideradas fundamentais A agência humana e coletiva A autoeficácia A teoria da autoeficácia Determinantes de autoeficácia Autoeficácia e saúde Autoeficácia e controlo no trabalho de parto PROMOÇÃO E EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE Promoção da saúde O Modelo de Promoção da Saúde de Nola Pender O enfermeiro e a promoção e educação para a saúde A preparação para o parto como forma de educação para a saúde A PREPARAÇÃO PARA O PARTO Métodos de preparação para o parto A eficácia da preparação para o parto A experiência de parto 77 2 MATERIAL E MÉTODOS PROBLEMÁTICA, OBJETIVOS E FINALIDADE DESENHO DO ESTUDO População e amostra Instrumentos de recolha de dados Considerações éticas Tratamento dos dados 97 3 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A PROMOÇÃO DA AUTOEFICÁCIA NO TRABALHO DE PARTO 99 1. TIPO DE ESTUDO, OBJETIVOS E FINALIDADE MATERIAL E MÉTODO População e amostra Instrumento de recolha de dados Procedimentos para a análise de dados ANÁLISE DOS DADOS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Caracterização da amostra Determinantes de autoeficácia Experiência anterior Persuasão verbal Aprendizagem vicarial Perceção dos estados somáticos e emocionais CONSIDERAÇÕES FINAIS AUTOEFICÁCIA NAS SESSÕES DE PREPARAÇÃO PARA O PARTO: ESTUDO DE CONSENSO MATERIAL E MÉTODO Seleção do painel de peritos Critérios de consenso Desenho do estudo ESTUDO DE DELPHI: 1ª RONDA Instrumento de recolha de dados Análise dos dados e discussão dos resultados ESTUDO DE DELPHI: 2ª RONDA Análise de dados e discussão dos resultados CONSIDERAÇÕES FINAIS ELABORAÇÃO DO PROGRAMA CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO BASES TEÓRICAS DO PROGRAMA CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO O PROGRAMA CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO _ PLANEAMENTO DAS SESSÕES ESCUTAR AS MULHERES: DETETAR NECESSIDADES PARA A PREPARAÇÃO PARA O PARTO 155 1. TIPO DE ESTUDO, OBJETIVOS E FINALIDADE MATERIAL E MÉTODOS População e amostra Procedimento para recolha de dados Instrumentos de recolha de dados Tratamento dos dados APRESENTAÇÃO DOS DADOS E ANÁLISE DOS RESULTADOS Caracterização da amostra Expetativas relativas à preparação para o parto Trabalho de parto: conhecimento, tipo de parto, apoio familiar e expetativas A dor: significado, experiência e estratégias de coping O medo do parto A ansiedade relacionada com o trabalho de parto A autoeficácia para lidar com o trabalho de parto DISCUSSÃO DOS RESULTADOS IMPLEMENTAÇÃO E AVALIAÇÃO DO PROGRAMA CONSTRUIR A CONFIANÇA PARA O PARTO OBJETIVOS, FINALIDADE E TIPO DE ESTUDO MATERIAL E MÉTODOS Desenho do estudo População e amostra Procedimento Instrumentos de recolha de dados Tratamento dos dados APRESENTAÇÃO DOS DADOS E ANÁLISE DOS RESULTADOS Caracterização da amostra (M 1) Resultados do estudo quasi-experimental Análise descritiva sobre autoeficácia no trabalho de parto, nos três momentos de avaliação, por grupo Influência do programa CCpP na autoeficácia para lidar com o trabalho de parto DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 228 CONCLUSÃO 239 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 255 ANEXOS 283 ANEXO I GUIÃO DE ENTREVISTA 285 ANEXO II QUESTIONÁRIOS DELPHI 1ª e 2ª RONDA 289 ANEXO III ENTREVISTA DE AVALIAÇÃO INICIAL- ESTUDO TRÊS 307 ANEXO IV QUESTIONÁRIO DE EXPERIÊNCIA E SATISFAÇÃO COM O PARTO 311 ANEXO V DOCUMENTOS DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE E DE CONSENTIMENTO INFORMADO 321 ANEXO VI PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO CBSEI 327 ANEXO VII PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DO QESP 331 ANEXO VIII PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO ESTUDO DOCUMENTOS PARA A COMISSÃO DE ÉTICA 335 ANEXO IX INTERVENÇÕES PARA PROMOÇÃO DA AUTOEFICÁCIA NO TRABALHO DE PARTO IDENTIFICADAS PELA REVISÃO DE LITERATURA 343 ANEXO X FRASES PARA REALIZAÇÃO DO PLANO DE PARTO 349 INTRODUÇÃO A gravidez e o parto são acontecimentos que geram transições desenvolvimentais e mudanças significativas na vida das mulheres e famílias com forte impacto no seu equilíbrio emocional podendo provocar estados de tensão, ansiedade ou medo. A gravidez, apesar de ser um processo fisiológico e normal, leva a mudanças físicas, emocionais, familiares e sociais, que motivam a mulher/casal para a aprendizagem. O parto é uma experiência geradora de stresse, porque por um lado permite ver o bebé querido, por outro é percecionado como um risco para a saúde, originando sentimentos de ambivalência (Ip et al., 2005). A mulher tem direito a vivenciar o trabalho de parto de acordo com as suas crenças e valores. A experiência que espera vir a ter durante o parto vai estar relacionada com a experiência anterior, com a experiência de pessoas que lhe são próximas, e com as normas vigentes na cultura e sociedade em que está integrada, sendo por isso influenciada por um conjunto de fatores que têm que ver com dimensões de cariz individual e familiar (Pacheco, Costa, & Figueiredo, 2009). Ao longo dos séculos, a mulher pariu em casa, rodeada por mulheres, no seu ambiente familiar com apoio e conforto. Naquela época o parto era considerado um acontecimento natural. O conhecimento passava de geração em geração e a mulher, em conjunto com os seus familiares, pla
