Transcript
pieczęć pożyczkobiorcy
WNIOSEK O UMORZENIE do wysokości ..........%* kwoty pożyczki udzielonej ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu 1.
Nazwa Pożyczkobiorcy (adres)
2.
Nazwa przedsięwzięcia
3.
Numer zawartej umowy pożyczki
4.
Data zawarcia umowy pożyczki
5.
Kwota udzielonej pożyczki
6.
Rzeczywisty koszt przedsięwzięcia (netto/brutto** zgodnie z oświadczeniem o podatku VAT)
7.
Źródła finansowania kosztu przedsięwzięcia (netto/brutto** zgodnie z oświadczeniem o podatku VAT) - WFOŚiGW Poznań - Środki własne - Środki unijne /podać program/ - Inne
8.
Wnioskowana kwota umorzenia (zł)
9.
Efekt rzeczowy przedsięwzięcia
10. Efekt ekologiczny przedsięwzięcia (dla oczyszczalni, kotłowni dla których wymagane są pomiary oraz kanalizacji deszczowej, należy załączyć aktualne wyniki analiz)
2
11. Pożyczkobiorca na przedsięwzięciu objętym ww. umową pożyczki podlega/nie podlega** ustawie z dnia 30.04.2004r. – o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z poźn. zm.) 12. Oświadczam/y, że środki finansowe uzyskane w wyniku umorzenia kwoty pożyczki przeznaczymy na przedsięwzięcie realizowane w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej pn.
1. 2.
3.
4. 5.
1. 2.
3.
ZAŁĄCZNIKI Oświadczenie Pożyczkobiorcy dotyczące wnoszenia opłat i uiszczania kar za korzystanie ze środowiska Informacja w sprawie wywiązywania się z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska potwierdzona przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu. Powyższe dotyczy też jednostek wnoszących w/w opłaty w imieniu Pożyczkobiorcy zgodnie z oświadczeniem Pożyczkobiorcy Informacja w sprawie wywiązywania się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska potwierdzona przez Wojewódzkiego Inspektora Ochrony Środowiska. Powyższe dotyczy też jednostek wnoszących w/w kary w imieniu Pożyczkobiorcy zgodnie z oświadczeniem Pożyczkobiorcy Oświadczenie VAT Inne – wymienić** Dotyczy przedsiębiorców: Zał. PP-3: Pomoc publiczna dla przedsiębiorców** W przypadku ubiegania się o pomoc de minimis – oświadczenie o terminowym regulowaniu składek ubezpieczeniowych oraz podatków, sprawozdanie finansowe w formacie F-01/MZ-03** z ostatniego kwartału, aktualne sprawozdanie finansowe (bilans, rachunek zysków i strat, rachunek przepływów pieniężnych, raport oraz opinia biegłego rewidenta) w przypadku gdy nie było dostarczone we wcześniejszym terminie Struktura kapitałowa podmiotu
Wiarygodność zawartych we wniosku danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem
miejscowość i data
Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych
Osoba prowadząca sprawę ze strony Pożyczkobiorcy (imię i nazwisko, telefon, e-mail) * zgodnie z umową pożyczki ** niepotrzebne skreślić
3
................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki
OŚWIADCZENIE dotyczące wnoszenia opłat i uiszczania kar za korzystanie ze środowiska Nazwa przedsięwzięcia: „…………………………………………………....... ………………………………………………………”
Niniejszym oświadczam/y*, że jednostką odpowiedzialną za wnoszenie opłat i uiszczanie kar z tytułu: 1. wprowadzenia gazów lub pyłów do powietrza jest: .…………………………………………………………………………..… 2. poboru wody powierzchniowej i podziemnej jest: ……………………………………………………………………………… 3. wprowadzania ścieków do wód lub do ziemi jest: ……………………………………………………………………………… Dla ww. jednostek przedkładam/y* stosowne zaświadczenia z Urzędu Marszałkowskiego i Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska.
..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych
* niewłaściwe skreślić
................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki
OŚWIADCZENIE VAT
W imieniu ………………………………………………… oświadczamy, że jesteśmy/nie jesteśmy* podatnikami podatku od towaru i usług VAT, Nr NIP …………… Jednocześnie oświadczamy, że podatek VAT wykazany w fakturach dotyczących przedsięwzięcia p.n. „……………………………………” dofinansowanego przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu stanowi koszt/nie stanowi kosztu* przedsięwzięcia i był/nie był* odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego.
..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić
................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki
STRUKTURA KAPITAŁOWA ………………………………… (nazwa podmiotu) na dzień …………………………….. Udziałowiec*/Akcjonariusz*
Liczba udziałów* / akcji*
RAZEM
Wartość [zł]
%
100
Należy podać od największego udziałowca/akcjonariusza do najmniejszego
..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych
* niewłaściwe skreślić
................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki
OŚWIADCZENIE o niezaleganiu w podatkach
W imieniu ........................................................................................................... oświadczam/y*, że wywiązuję/wywiązujemy* się w terminach ze zobowiązań podatkowych wobec Urzędu Skarbowego. Złożenie przez Pożyczkobiorcę nieprawdziwego oświadczenia traktowane będzie jako niedotrzymanie warunków umowy pożyczki. Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 297 Kodeksu Karnego potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem
..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych
* niewłaściwe skreślić
................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki
OŚWIADCZENIE o opłacaniu składek ZUS
W imieniu ........................................................................................................... oświadczam/y*, że nie* jestem*/ jesteśmy* płatnikiem składek ZUS i nie posiadam/y* zaległości w ich opłacaniu. Złożenie przez Pożyczkobiorcę nieprawdziwego oświadczenia traktowane będzie jako niedotrzymanie warunków umowy pożyczki. Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 297 Kodeksu Karnego potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.
..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych
* niewłaściwe skreślić
