Wniosek O Wydanie Dokumentu Potwierdzającego

Transcript

........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r. ........................................... ........................................... ........................................... (nazwa/nazwisko i imię/adres) PESEL/NIP*): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naczelnik Urzędu Celnego w .......................................... WNIOSEK o wydanie dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy na terytorium kraju od nabytego wewnątrzwspólnotowo samochodu osobowego Dane identyfikacyjne samochodu osobowego kupionego w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (data z faktury/rachunku/umowy kupna*)), przemieszczonego do kraju w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. numer identyfikacyjny VIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. marka pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. typ pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. model pojazdu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. rodzaj nadwozia (ilość drzwi): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. pojemność silnika (cm3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. moc silnika (kW): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. rodzaj skrzyni biegów: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. rodzaj napędu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. rodzaj paliwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. rok produkcji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zakup został dokonany na kwotę : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Do obliczenia podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym zastosowano tabelę kursów średnich NBP nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., w której kurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł. Oświadczenie Jednocześnie oświadczam, że zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.): „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. ..................................... (data i podpis) *) niewłaściwe skreślić