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WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego relacje z otoczeniem.
1.
DANE DEMOGRAFICZNE PACJENTA
Imię i nazwisko:........................................................................................................................................................................................ Data miejsce urodzenia:................................................................................................................................................................. PESEL:............................................................................................................................................................................................................... Płeć i rasa:..................................................................................................................................................................................................... Stan cywilny:............................................................................................................................................................................................... Miejsce zamieszkania:....................................................................................................................................................................... Liczba posiadanych dzieci:.......................................................................................................................................................... Wykształcenie:......................................................................................................................................................................................... Wykonywany zawód:........................................................................................................................................................................ Nałogi:............................................................................................................................................................................................................... Częstotliwość kontaktów seksualnych: .................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................
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2.
GŁÓWNA PRZYCZYNA KONSULTACJI LEKARSKIEJ 1. Kiedy problem pojawił się po raz pierwszy? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2. Jaki był początek? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3. Czy występowały jakieś objawy towarzyszące? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4. Opis problemu Pacjenta jego własnymi słowami. ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................
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2.1
OCENA AKTUALNEGO PROBLEMU PACJENTA
2.1.1.
Od jak dawna występują obecne problemy z uzyskaniem erekcji?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.2.
Czy takie zaburzenia występowały już wcześniej lub powtarzają się cyklicznie?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.3.
Czy występują poranne wzwody członka, czy są regularne i pełne ?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.4.
Czy zanik wzwodu występuje przy zmianie pozycji ciała lub w pozycji stojącej?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.5.
Czy wzwód uzyskany podczas masturbacji satysfakcjonuje pacjenta ? czy trwa aż do ejakulacji. ? czy równie silny wzwód występuje w sytuacjach poza partnerskich np.: przy oglądaniu pornografii ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
3
2.1.6. Czy wzwód umożliwia immisję członka, jak długo trwa, kiedy zanika ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.7.
Czy brak wzwodu uniemożliwiający penetrację występował zawsze, czy też pojawił się w aktualnym związku ?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.8.
Czy zanik wzwodu występujący z aktualną partnerką, nie występuje przy próbach kontaktu z innymi partnerkami ?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.9.
Czy występujący zanik wzwodu występuje w każdej pozycji seksualnej, czy też występuje tylko w niektórych sytuacjach lub zachowaniach partnerki ?
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.10. Czy występuje lęk przed podejmowaniem kontaktów seksualnych ? czy pojawił się po pierwszych nieudanych kontaktach, czy też występował od zawsze ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
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2.1.11. Czy w ostatnim czasie nie nastąpiła utrata partnerki z powodu porzucenia, rozwodu, zgonu? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.12. Czy zaburzeniom wzwodu towarzyszy zmniejszeniem potrzeb seksualnych, zainteresowań seksualnością i słabsza reaktywność na bodźce seksualne? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.13. Czy występujące zaburzenia wzwodu połączone są z zaburzeniami orgazmu w postaci wytrysku przedwczesnego, opóźnionego, braku wytrysku lub wytrysku bolesnego ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.14. Czy zaburzeniom wzwodu towarzyszy ból w trakcie erekcji, skrzywienie prącia lub zmiana jego zabarwienia ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
5
2.2
OCENA AKTUALNEGO PROBLEMU PACJENTA
Od kiedy pacjent ma zdiagnozowane zaburzenia erekcji: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Czy był leczony? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... Jaki jest stopień ciężkości zaburzenia?
SUBIEKTYWNA OCENA UZYSKIWANEJ TWARDOŚCI PRĄCIA Stopień I:
prącie jest większe, ale nie twarde;
Stopień II:
prącie jest twarde, ale niewystarczające do odbycia stosunku;
Stopień III:
twardość jest wystarczająca do penetracji, ale pełna twardość nie zostaje osiągnięta;
Stopień IV:
prącie jest w pełni twarde i sztywne.
ETIOLOGIA: Psychogenna
Mieszana
Organiczna
Nieznana
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3.
WYWIAD DOTYCZĄCY AKTUALNEGO ŻYCIA PŁCIOWEGO:
3.1.
Poziom potrzeb seksualnych; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
3.2. Częstość stanów podniecenia seksualnego: czym wywołane, w jakich sytuacjach; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.3.
Subiektywna ocena sprawności seksualnej; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
3.4. Ulubione formy pieszczot, pozycje współżycia, oczekiwania i potrzeby, satysfakcja seksualna, fantazje towarzyszące współżyciu, urozmaicanie współżycia, wprowadzanie nowych form współżycia, z czyjej inicjatywy, reakcja na nie, przekazywanie oczekiwań co do formy i jakości życia seksualnego, ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
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3.5.
Metody zapobiegania ciąży, emocje z nimi związane; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
3.6. Kontakty homoseksualne : częstość, typ, z czyjej inicjatywy, uczucia towarzyszące; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.7.
Potrzeby dewiacyjne; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
3.8. Kontakty dewiacyjne : częstość, typ, dokładny opis i przebieg, uczucia towarzyszące; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.9.
Wpływ alkoholu na życie seksualne; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
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3.10.
Kontakt z pornografią : jak często, ulubione formy wizualne, reakcje na nie, działanie pornografii na życie seksualne
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.
4.1.
WYWIAD DOTYCZĄCY PRZEBYTYCH I AKTUALNYCH CHORÓB ORAZ STOSOWANEGO LECZENIA Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i abberacje chromosomowe: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia; opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.2.
Choroby układu sercowo-naczyniowego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.3.
Choroby układu oddechowego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 9
4.4.
Choroby układu trawiennego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia,opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.5.
Choroby układu wydzielania wewnętrznego i przemiany metabolicznej: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.6.
Choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.7.
Choroby oka i przydatków oka: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 10
4.8.
Choroby ucha i wyrostka sutkowatego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.9.
Choroby układu moczowo-płciowego: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.10. Choroby skóry i tkanki podskórnej: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.11.
Choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 11
4.12.
Choroby psychiczne i zaburzenia zachowania: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.13.
Choroby zakaźne i pasożytnicze: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.14.
Choroby krwi i narządów krwiotwórczych oraz choroby z udziałem mechanizmów autoimmunologicznych: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.15.
Alergie i zaburzenia immunologiczne: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 12
4.16. Przebyte urazy i zabiegi operacyjne: NIE
TAK
Data rozpoznania i leczenia, opis patologii:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.17.
4.18.
Czy pacjent w przeszłości uprawiał aktywność fizyczną? Regularnie
Okazjonalnie
Nieregularnie
Nigdy
Czy pacjent aktualnie podejmuje aktywność fizyczną? NIE
TAK
Jeżeli TAK, to jaki rodzaj oraz ile godzin tygodniowo?
....................................................................................................................................................................................................................... 4.19
STOSOWANIE UŻYWEK
Alkohol
NIE
TAK
NIE
TAK
Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? piwo………………………………………………………………………. wino……………………………………………………………………….. alkohol wysokoprocentowy………………………………………………. Nikotynizm Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? papierosy…………………………………………………………………. cygara…………………………………………………………………….. fajka………………………………………………………………………. 13
Kofeina
NIE
TAK
Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? kawa……………………………………………………………………. mocna herbata………………………………………………………….. inne produkty zawierające kofeinę………………………………………
5. AKTUALNIE STOSOWANE LECZENIE CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH: Rodzaj stosowanej terapii farmakologicznej lub innej
5.1.
Data rozpoczęcia i/lub zakończenia leczenia
Wskazania
LECZENIE ZABURZEŃ EREKCJI W CIĄGU OSTATNICH 3 MIESIĘCY: NIE
TAK
Jeśli tak, to gdzie, jakimi metodami, uzyskane wyniki leczenia:
....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................
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6.
BADANIE PRZEDMIOTOWE NARZĄD (UKŁAD )
Data:.............../.............../ 20............
NORMA PATOLOGIA
Budowa ciała Wzrost………………................cm Waga…………………..................kg Głowa : blizny skórne i ubytki kostne czaszki osadzenie, kształt i reakcja źrenic asymetria twarzy Skóra
Tarczyca:
Układ oddechowy - liczba oddechów …………../ min Układ krążenia - tętno ....................../min - RR po 5 min w pozycji siedzącej ...................../........................mm Hg - RR po 2 min w pozycji stojącej .................../..................... mm Hg Brzuch: opory patologiczne: bolesność: 15
OPIS PATOLOGII
przepukliny: wątroba: nerki: Układ moczowo - płciowy : Owłosienie łonowe typu męskiego. Narządy płciowe prawidłowej wielkości i budowy. Jądra obecne w worku mosznowym niebolesne Układ nerwowy: niedowłady, porażenia kkg niedowłady, porażenia kkd zaniki mięśniowe odruchy brzuszne odruchy nosidłowe
6. Wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 16
8.
WYWIAD UZUPEŁNIAJĄCY OD PARTNERA
Jest niezwykle istotny, gdyż partner/ka często ma dobry wgląd w mechanizmy powstawania zaburzenia i potrafi trafnie ocenić zachowania i reakcje badanego. Uzupełniając o dane, które mogą zmieniać punkt widzenia lekarza, a nawet rozpoznanie. ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 17
