Załącznik Nr 2 Formularz Cenowy

Transcript

ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY Znak sprawy: Z/13/PN/17 Zamawiający: Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................................................................................................ Zadanie 1: - Bronchoskop intubacyjny, optyczny wraz z wyposażeniem - zgodnie z opisem zamieszczonym w Załączniku nr 1 Lp. Asortyment j.m. I. Bronchofiberoskop intubacyjny, optyczny Ilość Cena jedn. netto Wartość netto szt. 2 1. Tester szczelności szt. II. Wyposażenie dodatkowe 2 2. Kleszczyki chwytne szt. 2 3. Kontener do transportu i sterylizacji fiberoskopu szt. 2 Wartość brutto VAT (%) Producent, nazwa handlowa Wartość netto ogółem: ............................... zł, słownie: ............................................................................................... złotych Cena zadania 1, czyli wartość brutto ogółem: ........................zł, słownie: ................................................................................... złotych ............... data ..................................................................................... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ CENOWY Znak sprawy: Z/13/PN/17 Zamawiający: Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................................................................................... Adres Wykonawcy:........................................................................................................................................................................................ Zadanie 2: Monitor rzutu minutowego serca wraz z materiałami zużywalnymi - zgodnie z opisem zamieszczonym w Załączniku nr 1 Lp. Asortyment j.m. Ilość Cena jedn. netto Wartość netto I. Monitor rzutu minutowego serca szt. 1. Zestaw do pomiaru rzutu serca metodą termodylucji przezpłucnej zawierający: - cewnik do tętnicy udowej 5F, 20cm lub z dojścia łokciowego 4F, 16cm - przetwornik do pomiaru ciśnienia inwazyjnego zawierający czujnik temperatury Przetwornik do pomiaru ciśnienia inwazyjnego krwi zawierający czujnik temperatury Czujnik do pomiaru rzutu serca metodą analizy konturu fali tętna Akcesoria do pomiaru saturacji krwi żylnej szt. II. Materiały zużywalne 200 szt. 200 szt. 120 szt. 10 2. 3. 4. Wartość brutto VAT (%) Producent, nazwa handlowa 3 Wartość netto ogółem: ............................... zł, słownie: ............................................................................................... złotych Cena zadania 2, czyli wartość brutto ogółem: ........................zł, słownie: ................................................................................... złotych ............... data ..................................................................................... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy