Transcript
WNIOSEK do Prezydenta Miasta Sopotu za pośrednictwem Wydziału Inżynierii i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta w Sopocie o dotacje celową na realizację inwestycji z zakresu ochrony środowiska Tytuł zadania wnioskowanego do dofinansowania Zwracam się z wnioskiem o przyznanie dofinansowania w wysokości: zł Planowane koszty całkowite wynoszą: zł A. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Wnioskodawca imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy PESEL (osoba fizyczna) NIP (osoba prawna) Nr KRS (osoba prawna) Nazwa Banku i nr konta Wnioskodawcy: Forma prawna wnioskodawcy Osoba fizyczna Przedsiębiorca publiczny Przedsiębiorca prywatny Sektor finansów publicznych Organizacja pozarządowa Pozostałe Prowadzący działalność gospodarczą Nie prowadzący działalności gospodarczej 2. Osoba odpowiedzialna z ramienia wnioskodawcy za realizację zadania i upoważniona do kontaktów z Gminą Miasta Sopotu imię, nazwisko: stanowisko: Telefon: 3. Osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy i ania umowy z Gminą Miasta Sopotu imię, nazwisko: stanowisko: imię, nazwisko: stanowisko: Strona 1 z 6 B. INFORMACJA O ZADANIU 1. Charakterystyka zadania - wyczerpujący opis planowanego przedsięwzięcia - przedstawić w formie odrębnego załącznika do niniejszego wniosku. 2. Planowana : rozpoczęcia realizacji zadania / zakończenia realizacji zadania 3. Właściciel obiektu i terenu po oddaniu zadania do eksploatacji 4. Posiadana dokumentacja (podać tytuły) 5. Posiadane pozwolenia, uzgodnienia i decyzje (wymienić) tytuł: nr/: 6. Montaż finansowy planowanego zadania Źródła finansowania Kwota (zł) Udział % Planowana dotacja Środki własne Inne środki (podać jakie) RAZEM 7. Wstępny harmonogram rzeczowo-finansowy - obejmujący wszystkie elementy zadania według poniższego wzoru -- przedstawić w formie odrębnego załącznika do niniejszego wniosku. wzór L.p. Pozycja wydatku Koszt RAZEM całkowity Finansowane z dotacji Termin zakończenia Strona 2 z 6 C OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskodawca oświadcza, że nie zalega z opłatami względem Gminy Miasta Sopotu oraz terminowo wywiązuje się ze zobowiązań finansowych w stosunku do Gminy Miasta Sopotu. 2. Wnioskodawca oświadcza, przy wyborze dostawców i wykonawców: (wybrać opcjonalnie) - będzie stosował przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych - wybierze najkorzystniejszą ofertę dotyczy podmiotów nie podlegających ustawie Prawo Zamówień Publicznych 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w miejscu realizacji inwestycji przez przedstawicieli Urzędu Miasta Sopotu na każdym etapie realizacji wniosku. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta Sopotu w ramach niniejszego dofinansowania. wnioskodawcy/ wnioskodawców W przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą: 5. Oświadczenie dotyczące opłat za korzystanie ze środowiska (zaznaczyć odpowiednią opcję) Wnioskodawca oświadcza, że: - przedkłada wykaz, o którym mowa w art. 286 ustawy Prawo ochrony środowiska i wnosi stosowne opłaty albo nie wnosi opłat na mocy zwolnienia określonego w art nie podlega obowiązkowi wnoszenia opłat na podstawie art. 284 ust 2 - jest zwolniony z obowiązku wnoszenia opłat na podstawie art. 294 lub art Oświadczenie o VAT (zaznaczyć odpowiednią opcję) Wnioskodawca oświadcza, że podatek VAT: - stanowi koszt zadania i nie będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym - nie stanowi kosztu zadania i będzie rozliczany z Urzędem Skarbowym Podpisy /pieczątki imienne osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy Strona 3 z 6 D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE ZAŁACZNIKI (wskazać stosowne punkty) 1. charakterystyka zadania - wyczerpujący opis planowanego przedsięwzięcia; 2. wstępny harmonogram rzeczowo-finansowy - obejmujący wszystkie elementy zadania z wyszczególnieniem, które z nich wnioskowane są do finansowania ze środków Gminy Miasta Sopotu; 3. kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność lub tytuł prawny do dysponowania nieruchomością w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem (oryginał do wglądu); 4. w przypadku wspólnoty mieszkaniowej stosowną uchwałę; 5. tytuł prawny do dysponowania nieruchomością w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest właścicielem. 6. w przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarczą oświadczenie na temat wszelkiej pomocy de minimis, otrzymanej w czasie dwóch poprzednich lat podatkowych oraz bieżącego roku podatkowego, według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, (Dz. U z 2010r. Nr 53 poz. 311 z późn.zm) E UZUPEŁNIENIE DO WNIOSKU - dokumenty wymagane do uzupełnienia przed aniem umowy w terminie do 3 miesięcy od daty złożenia wniosku: 1. dokumentacja techniczna w zakresie uzgodnionym z inspektorem Wydziału IOŚ prowadzącym sprawę - do wglądu; 2. kserokopie ostatecznych pozwoleń, uzgodnień i decyzji wymaganych przez prawo; 3. kserokopia umowy zawartej z wykonawcą; 4. uaktualniony montaż finansowy - zgodny z zawartą umową z wykonawcą. 5. uaktualniony harmonogram rzeczowo-finansowy zgodny z umową zawartą z wykonawcą. 6. kserokopie dokumentów potwierdzających umocowanie prawne przedstawicieli wnioskodawcy uprawnionych do ania umowy; 7. Inne dokumenty- wskazane przez Wydział IOŚ. F Dokumenty /informacje wymagane do złożenia w celu rozliczenia umowy: 1. sprawozdanie z realizacji umowy wraz z dokumentacją fotograficzną z zakończenia realizacji inwestycji; 2. oświadczenie wykonawcy robót o realizacji zgodnej z dokumentacją projektową; 3. kopie faktur/rachunków oryginały do wglądu - do potwierdzenia zgodności z oryginałem; 4. dokumenty odbiorowe wynikające ze specyfiki zrealizowanej inwestycji. Strona 4 z 6 CZĘŚĆ II Wypełnia Gmina Miasta Sopotu Wydział Inżynierii i Ochrony Środowiska A. Ocena wniosku o udzielenie dotacji celowej osobom fizycznym na przebudowę systemów grzewczych w lokalach mieszkalnych wykorzystujących paliwo stałe na proekologiczne. 1. Informacja o wnioskodawcy a) (imię i nazwisko/nazwa) b) (adres do korespondencji; nr telefonu wnioskodawcy) c) (adres lokalizacji inwestycji ) d) Nr PESEL... lub Nr NIP.. 2. Stwierdzam u wnioskodawcy istnienie ogrzewania węglowego / koksowego ( osoby dokonującej wizji) () Wydział Finansowy B. Zaświadcza się, że wnioskodawca określony w pkt. A.1 niniejszego wniosku nie ma zaległości podatkowych w stosunku do Gminy Miasta Sopotu oraz : a) terminowo b) nieterminowo * Wywiązuje się z wnoszenia podatku od nieruchomości.... Wydział Lokalowy C. Zaświadcza się, że wnioskodawca określony w pkt. A.1 niniejszego wniosku nie ma zaległości z tytułu najmu lokalu w stosunku do Gminy Miasta Sopotu oraz : a) terminowo b) nieterminowo * wywiązuje się z wnoszenia opłat za najem lokalu.... Zakład Oczyszczania Miasta D. Zaświadcza się, że wnioskodawca określony w pkt. A.1 niniejszego wniosku nie ma zaległości w regulowaniu opłat w stosunku do Gminy Miasta Sopotu tj.: a) terminowo b) nieterminowo * wywiązuje się z wnoszenia opłat za wywóz odpadów.... *nieodpowiednie skreślić Strona 5 z 6 Ewidencja ludności E. potwierdzenie zameldowania stałego w Sopocie minimum 80% właścicieli lokali danej nieruchomości.... Wydział Gospodarki Nieruchomościami F. informacja o stanie uregulowania tytułu prawnego do terenu przyległego do budynku.... Strona 6 z 6
