Transcript
Załącznik nr 7 do SIWZ Załącznik nr 4 do Umowy
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH I KAPITAŁOWYCH Z FIRMAMI FARMACEUTYCZNYMI Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z art. 39 i nast. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, przez Krajowe Centrum ds. AIDS z siedzibą przy ul. Samsonowskiej 1, 02 – 829 Warszawa, którego przedmiotem jest usługa wynajmu ekranów w celu realizacji emisji spotu informacyjnego pt. „Coś was łączy? Zrób test na HIV” w ramach kampanii społecznej pod tym samym tytułem (oznaczenie sprawy: KC/AIDS/DZ/270-23/2015), w związku z deklaracją chęci uzyskania statusu partnera kampanii pt. „Coś was łączy? Zrób test na HIV” na zasadach opisanych w Załączniku nr 1 do SIWZ: Ja (imię i nazwisko): ___________________________________________________________ działając w imieniu Wykonawcy (nazwa (firma) albo imię i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania i adres): ___________________________________________________________ oświadczam, że zgodnie z aktualnym na dzień składania ofert stanem faktycznym i prawnym Wykonawca, a także żaden ze wspólników, partnerów, komplementariuszy, członków organu zarządzającego w przypadku gdy Wykonawcą jest odpowiednio spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa lub komandytowo-akcyjna, albo osoba prawna: 1) nie jest i nie był wspólnikiem, partnerem, komplementariuszem, udziałowcem, akcjonariuszem, prokurentem, pełnomocnikiem, członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych jakiejkolwiek z firm farmaceutycznych; 2) nie pozostaje i nie pozostawał w stosunku pracy lub zlecenia z jakąkolwiek firmą farmaceutyczną; 3) nie pozostaje i nie pozostawał w takim stosunku prawnym lub faktycznym z jakąkolwiek firmą farmaceutyczną, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do wpływu tego stosunku na jego prawa lub obowiązki; 4) nie pozostaje i nie pozostawał w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jest związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z żadną firmą farmaceutyczną, jej wspólnikiem, partnerem, komplementariuszem, udziałowcem, akcjonariuszem, prokurentem, pełnomocnikiem, członkami jej organów zarządzających lub organów nadzorczych. Powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności oraz są składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
_______________, dnia _______________,
__________________________________________ (czytelny podpis lub pieczęć i podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy)
oznaczenie sprawy KC/AIDS/DZ/270-23/2015
Strona 1/1
